从《叶案存真》探源叶天士学术思想（下）

叶天士是融汇历代各家学说和临床经验的一代宗师。黄凯钧《友渔斋医话》说：“欲观是书（指叶天士医案），须读张、李、刘、朱各家之说，然后探究叶天士方意所从来，庶不为无根之萍，亦免随波逐浪之诮。”叶天士宗诸家古方治新病，崇古而不泥古。在理论上，既能融会贯通，又能独创新见；在立方遣药上，善于化裁前人方法，自出机杼。兹引以下叶案而说明之。

提倡新法治杂病

甘寒清养通补胃阴

东垣之学以脾胃论治见长，但详于治脾而略于治胃。若脾阳不亏、胃有燥火，证见舌红肌热，咽干口燥，不饥不纳，便不通爽，就不能以治脾之药统治胃，必须养其胃阴、降其胃气。以通为补，甘凉濡养，使津液来复，胃气自然下行。甘寒清养通补胃法是叶天士一大医学发明。其立论如“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”“脾喜刚燥，胃喜柔润”（《临证指南医案》）均独具创见，开风气之先。后世《温病条辨》沙参麦冬汤、益胃汤诸养胃阴之方，当出于此。值得指出，叶天士的清养胃阴法，显然是从《金匮要略》麦门冬汤“止逆下气”的道理中悟出的，在叶案中不但用治胃病，而且培土生金，可理虚劳、治肺病，变化发展，左右逢源。在《存真》一书中，此法尤其变通发展。如：脉软，饥时咳嗽欲呕，高年正虚、时邪未清，宜养胃阴。麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣。（注：直接用麦门冬汤。）

久虚劳怯，不耐劳烦，夜热盗汗，嗽痰失血，不饥不食，必使胃口渐旺，病可渐除。北沙参、川石斛、麦冬、茯苓、芡实、米仁。（注：养胃阴，健脾气。）

热久伤阴，津液不承，呛咳，不饥不食，渴饮不休。法当滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜。南花粉、白沙参、冬桑叶、麦冬、蔗浆。（注：清热润燥，养胃增液，用治热久伤阴呛咳。）

又，此法在《未刻本叶氏医案》中，用桑叶、川贝、沙参、花粉四味，再加杏仁、玉竹等，每用六味，四味不变，所换的仅一二味，以治燥咳或温邪作咳。

血肉有情通补奇经

《难经·二十八难》云：“其奇经八脉者……比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”说明十二经中气血旺盛而流蓄于奇经八脉，乃是生理常态，犹如沟渠水溢流入湖海一样。从此奇经八脉理论出发，叶天士引申发挥，变通形成通补奇经之法。在《存真》书中，用治疗阳维寒热、疟伤真阴、阴虚汗泄精遗、内损痿躄、经水淋漓、蓐劳下损、浊腻膏淋等。

经过多年临床，叶天士认为，以“树根草皮，此症亦难奏效，须用血肉填补固涩”（《叶天士医案精华》）才能获效。病久损及八脉，草木焉能奏功，勉与血肉有情，通补奇经。

用精不足者补之以味，以血肉有情药物通补奇经，是叶天士治虚损诸病的重要经验。其中，以龟版静摄治任脉，鹿角温煦治督脉，紫石英镇逆治冲脉，当归宣补治带脉。（《临证指南医案·产后》龚商年按）在《存真》中，有用鹿茸壮督之阳、鹿角胶补肾脉血、鹿角霜通督气三物同用。有用紫河车精血有情，治奇经亏虚、精空气结，久病形消肉脱之证。又以坎炁制膏，藉人身之生气通补奇经。有以猪脊髓一味通滑之品，引导诸药（金樱子、芡实、熟地黄、山萸肉）入于肾，助诸草木药，以其力犹不逮，治精遗、汗泄。

可见叶天士奇经用药，通达变化，熟练老到，游刃有余。在诸案中，用紫河车之血肉有情通补奇经，或配以六味地黄汤补肾，或合用人参、山药、建莲补脾。较为典型的是以丸剂缓补方，如治蓐劳下损，用鲜河车、人乳、紫石英、血余、秋石为丸，人参煎汤送下；用麋茸、河车、雀卵、乌贼骨、人参、白术、茯苓、莲肉、砂仁配伍为丸等，均是脾肾两调、精气双补的佳方。

精血内夺证属下损者，叶天士治用滋阴与填阴之法。滋阴以复脉汤为主方，填阴必兼治奇经。奇经虚则多用血肉有情之属，栽培精血，壮其奇脉。或佐以温阳柔润之品，如肉苁蓉、枸杞子、巴戟天、覆盆子等药；或佐以养阴凉润之药，如生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、女贞子等。

必须指出，叶天士奇经八脉法尤其讲究虚实。虚者用血肉有情之品通补奇经，滋填八脉。而实者，以苦辛和芳香通其脉络，用交加散、回生丹。

其他如以阳化内风论中风治法，久病入络论络病治法等，均是叶天士常用治法，在此就不一一述之了。

宗诸家古方治新病

叶天士是集历代各家学说和临床经验的一代宗师，以下就《存真》案例，结合许叔微、刘河间、李东垣、朱丹溪、缪希雍、喻嘉言六家经验，分析于次。

崇尚许叔微理论方法

宋代许叔微是个人医案成书第一人，有《伤寒九十论》《普济本事方》等著述。叶案每崇尚许叔微《普济本事方》诸方论，又有机杼独出、变通化裁，或宗其论不用其方，或用其方而又与他方合治。如：心神不安，身体如在舟车。夫肝藏魂、肺藏魄，二藏不治，故魂魄失守。治肺肝而安魂魄。人参、甘草、生地、麦冬、远志、枣仁、羚羊角、川贝、橘红、茯神。

评议肝、肺二脏不治，魂魄为之失守之论，实见于许叔微《普济本事方》立真珠母丸、独活汤二方案。叶天士宗其论不用其方，变化成养心安神、平肝养阴之法。再者，此方又可与费伯雄《医醇賸义》驯龙汤并驾齐驱。

再如，寒起腰髀及背部，议从督脉升阳。以鹿茸、小茴香配伍，出《普济本事方》香茸丸温督散寒；人参、川椒配伍，出仲景大建中汤温中止痛。

又，经水将至，腹痛坚胀。药用鹿角霜、小茴香是常用对药，出于许叔微香茸丸。熟地炭、南查肉，出自丹溪九龙丹，补肾祛瘀。鹿角霜、败龟版，出于龟鹿二仙丹，通补督任奇经，香附、茅术出于丹溪越鞠丸，理气化痰、祛瘀逐浊；茯苓通阳而健脾，鲍鱼汁亦血肉有情，可通补奇经。丸剂组成均有所宗，融多法于一方，法中有法。

用刘河间法和方

在《存真》中主要是桂苓甘露饮、地黄饮子二方。

如：暑邪成疟，热结三焦，烦渴喜冷饮，从河间法主治。

评议以证推方，当用桂苓甘露饮，宣通三焦，解除暑毒，兼利水湿。

再如叶天士之阳化内风说，其理实受河间“五志过极皆能化火”和缪希雍“内虚暗风”说所启发，认为内风诸证乃阴虚阳亢为病，常用鲜生地、女贞实、枸杞子、柏子仁、阿胶、天冬、茯神、石菖蒲、石决明、黑芝麻、胡麻仁、桑寄生、桑叶、当归、天冬等，滋液熄风，濡养血络，育阴潜阳。

对下元亏虚，水不生木，液少则内风鼓动，风阳上巅攻窍，见头晕耳鸣，两足痿软，暴怒烦劳必有卒中者，温养肾水、凉养肝木，如用熟地黄、石斛、天冬、菊花、巴戟肉、肉苁蓉、沙蒺藜、白芍、怀牛膝，实出于刘河间地黄饮子。

宗李东垣《脾胃论》而变通

稚年频频伤风咳嗽，汗出痰多，不嗜谷菜，乃卫外不固，易伤冷热，忽然指握无力，走动足疲，语言或謇，常有呕恶，乃脾胃虚证。黄芪、人参、当归、炙甘草、陈皮、白芍、防风、姜、枣。

评议此案是东垣健脾升阳固卫法，法宗补中益气汤减升麻、柴胡，加防风、白芍。

再如，脉涩无神，便溏食少，肛有疮疡已成漏症，进补中益气汤补脾益气升阳，木瓜、白芍、煨姜、南枣以制肝木，也是东垣变方。

再者，见便血、腹胀、便溏，脾胃阳气已虚，便血不已者，用罗谦甫劫胃水法，以理中、平胃合方，成平胃地榆汤可效。还有用理中丸等治便血案例，亦此法范畴。因罗氏乃东垣高弟，故并于此述之。

活用丹溪虎潜丸

在《存真》书中，多用《丹溪心法》虎潜丸（熟地黄、当归、龟版、虎骨、牛膝、锁阳、干姜、知母、黄柏、陈皮）治痿。或直接用虎潜丸，治手足软、不能坐立，是属痿症不愈，髓枯骨软。

又，孕育十一胎，未到七七，天癸已绝，八脉不司约束，脊腰痠痛，足跗麻痹，虎潜法治之。

更有，精伤痿躄，尻、髀、跗、胫皆如槁木，不知冷热，粪黑肠枯，自觉热从内起，略有活动。润肾经治痿，鹿茸、当归、枸杞子、熟地黄、虎骨胶、茴香、沙蒺藜、牛膝。

评议此案宗朱丹溪方虎潜丸（熟地黄、虎骨胶、牛膝）和许叔微方麋茸圆（鹿茸、小茴香）相合，补肾气、养精血、强筋骨，亦所谓“润剂通阴中之阳”，乃法外之法。

踵缪希雍三法治血证

叶案《存真》所见，踵缪希雍大抵两端。缪氏倡调气降气名论，多用苏子、枇杷叶、郁金、降香等。叶天士宗之，泛治肝胃气痛、咳血吐血。如《临证指南医案》云：“努力咳血，胸背悉痛，当用仲淳法。”血证用气药，亦遵缪氏治血“宜降气”之说。在本书中，叶天士用缪氏三法降气、和肝、通瘀、止血，治血证案殊多。如：功名未遂，情志郁勃，怒必木火暴升，肺为木火乘侮，呼吸病加，血出上窍。宜降气不宜降火，用苏子、降香；宜和肝不宜伐肝，用金斛、白芍；宜行血不宜止血，又用丹皮、苡仁、藕汁凉血，是为治血大法。

又，缪氏对于久病之体、脾阴不足，治之常顾脾阴。叶天士变化其旨，在健脾益气药中，每又参用酸甘化阴，实化裁于缪希雍。如：阴络伤血乃下溢，是便血、尿血或血崩，以补中涩血法。用禹余粮、五味子收敛，人参、茯神、小麦和中，妙在五味子、木瓜酸敛，酸甘以化阴。

用喻嘉言清燥法治燥邪为病

喻嘉言倡秋燥论，制清燥救肺汤治燥邪伤肺、气阴两伤之痿、喘、咳、呕等。叶案常以为法而变通加减，清燥润肺、养阴益气。

如有案则活用喻氏法，柔润滋养以熄内风，用黑芝麻、柏子仁、桑叶、阿胶润养，石决明、女贞子、枸杞子、桑寄生等补肝息风。用治阳化内风，眩晕欲仆。

再如治关格案，阴液内枯、阳气结闭，宗喻嘉言《医门法律》滋液救焚汤之议。叶案方则用柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、大麻仁润燥通便，牛膝引药下行，紫石英镇逆以治，亦属喻氏清燥范畴。

再如叶天士仿《寓意草》胡太封案，治下元虚冷之高年疝症，用附子、淡干姜、大茴香研末，安息香捣为小丸，以人参、茯苓末为衣，使温燥药不致伤胃，是活用喻氏法的典型案例。

活用历代名方，方药简约凝练

活用历代名方

叶天士不仅善于经方，而且常活用历代名方，除许、刘、李、朱、缪、喻诸家方剂之外，方书无不应用尽用，仅以下述两方为例说明。

外台茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、陈皮、生姜，出《金匮要略》附方，消痰气，令能食。主治心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。如，脉左大坚弦，肝风震动，脾胃络脉不和，不知饥，不安寐，口流涎，右肢肿。当兼理中焦之络，议用茯苓饮法。茯苓、枳实、人参、炙甘草、半夏、广皮、远志。是茯苓饮理中焦法。又如范升九案，第四诊，湿胜中宫不运，易生痰饮，不欲食，用外台茯苓饮化饮，加天竹黄、石菖蒲豁痰开窍。用治湿阻痰饮阻滞，纳呆不欲食。

冷香饮子（《奇效良方》）：温散寒湿，治暑月饮食瓜果寒冰，太阴寒伤，脾阳受困，吐泻霍乱，心腹大痛等。附子温阳散寒；陈皮调中和胃。草果辛热燥湿，甘草甘平调和。诸药煎好，候冷始服者，即《素问·五常政大论》所谓“治寒以热，凉而行之”。《素问·至真要大论》载：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦。”如，瓜果水寒、暴凉迅风内外两因，舌白、渴不能饮、脘中胀满、烦不肯寐，身无热，头不疼，微呕，此足太阴中寒。已经冷汗肢厥，脉弱濡伏，医犹以疲敝方药，正如隔靴搔痒矣。生草果、生于术、藿香梗、淡干姜、厚朴、丁香柄。又如，用冷香饮子（附子、草果仁、新会陈皮、甘草）治脉沉微、腹痛吐利、汗出的太阴寒伤病证，又可互参之。

方药简约凝练，适至病所

这是叶天士《存真》处方重要风格之一。每方大多六七味药，不加多、不减少，适中为度，这是叶天士临证坚守的原则。《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等书中亦然如此。在此就不一一枚举了。（陆寿康  北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

链接：从《叶案存真》探源叶天士学术思想（上）