巧用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤验案四则

当归四逆汤是《伤寒论》厥阴篇中的一个重要的方剂，功效强大且使用范围广泛。现今的《伤寒论》版本主要有宋本和桂林古本两种，其所列条文分别如下。

宋本《伤寒论》第351条记载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（一法，十二枚）（擘）。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”第352条记载：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤方：当归三两，芍药三两，甘草二两（炙），通草二两，桂枝三两（去皮），细辛三两，生姜半斤（切），吴茱萸二升，大枣二十五枚（擘）。上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服。”

桂林古本《伤寒论》记载：“伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。当归四逆加人参附子汤方：当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），木通二两，大枣二十五枚（擘），人参三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方：吴茱萸二升，生姜半斤，附子一枚（炮，去皮，破八片），当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），木通二两，大枣二十五枚（擘）。上十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，温服一升，日三服。”

由上可以看出宋本与桂林古本关于当归四逆汤的条文论述不同点如下：第一，宋本将条文分为两条来论述，桂林古本将其合二为一论述。第二，宋本方剂无人参、附子，桂林古本方剂有人参、附子。第三，当归四逆加吴茱萸生姜汤的煎煮方法有差异。第四，宋本用通草，而桂林古本用木通。

笔者在此专论桂林古本中的当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方。本方适用于厥阴寒证的治疗，足厥阴肝经自足上巅顶，其循行路线绵长，循行部位众多，经头部、颈部、乳房、肝胆、女子胞宫、前后二阴、脚大拇指等。如果该经有寒湿附着成痰、凝结，则可能会出现巅顶痛、偏头痛、甲状腺疾病、乳腺疾病、肝胆疾病、妇科急病、前列腺疾病、脚气、灰指甲等疾病，以及各种血管瘤、静脉曲张、脉管炎等。《伤寒论》中对于疾病的治疗方法有明显的观点，即“知犯何逆，随证治之”。上面所列出的诸多病症，总其根源不外乎肝经寒湿留着，上面所述部位若发生各种肿瘤、增生、息肉，亦是肝经寒湿加重凝结所致，故治疗之根本应为散去足厥阴肝经寒气，则诸病自愈。

本方在临床上的功用极大，多年来笔者使用该方的频率极高，治疗如上肝经寒气留着的病症均取得极佳的疗效，特别是对于妇科肿瘤的疗效尤其明显，对于寒湿脚气、手脚冻疮的治疗亦是效果明显。另外，运用此方时需要与当归生姜羊肉汤区分，当归生姜羊肉汤所治肝经下陷之寒为局部、为轻症；本方所散足厥阴肝经留着之寒，为整体、为重症。邪气侵袭人体，轻重不一，根据邪气侵袭厥阴的轻重不同，可分为冰结厥阴、寒结厥阴、寒郁厥阴、寒伏厥阴、寒侵厥阴五种证候，下面以验案四则来说明。

案一 宫颈癌

成某，女，36岁，2015年6月17日初诊。患者宫颈癌，已化疗9次、放疗多次。现停经近8个月，查B超示卵巢萎缩，夜不能寐，潮热出汗，前阴分泌物极多、秽臭，每夜小便3~4次，大便基本正常。双脉弦细、沉弱，右关尤甚；舌淡白少苔，舌底瘀点。患者患病之前曾流产达7次之多。

本例患者虽西医诊断为癌症，但不可执着于病名，需舍病从证，扶正固本，待邪自去。辨属冰结厥阴。处方：黄芪120g，当归、桂枝、赤芍、细辛各45g，通草15g，炙甘草50g，吴茱萸30g，生半夏65g，海藻50g，炮附片45g，墓头回15g，炒王不留行30g，党参45g，五灵脂30g，生薏苡仁45g，苍术15g，生姜45g，大枣25枚（破）。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。另特别叮嘱，严禁房事。

6月26日二诊：双脉弦象大减，服药第3剂时，当天排便8次，稀糊状，随后继续服药则恢复每日1次大便，分泌物变化不明显，睡眠明显改善。上方炮附片加至50g，加两头尖45g、浙贝母60g、仙鹤草120g、蒲公英120g，7剂，煎服法同前。

后患者多次复诊，以当归四逆吴茱萸加生姜附子汤加减去除其表证后，再以五生饮加桂枝茯苓丸、麻黄附子细辛汤加减治其根本，最后以理中建中、固本安神、通血活络、软结消瘤、养阴育阴为法善后。9月24日复诊时，患者语声朗朗，喜笑颜开，共服药约70剂，所有症状消失，西医各项化验正常，只是月经一直未来，仍需坚持。秋分已过，应助阳潜藏归位，参李可培元固本散（紫河车、鹿茸片、红参、五灵脂、三七、琥珀）之意制丸药缓图。

2016年1月12日随访，患者反馈月经来潮，仅有少量见红，惊喜连连。患者工作繁忙，但精神很好，嘱其服完所剩药物后可停药，不要过于劳累，注意营养，适当锻炼，惊蛰后再做诊疗。

追访至今，停药后患者精神大好，每日欣然忙于工作，常常在换季之时携全家人前来咨询。

案二 葡萄胎

原某，女，32岁，婚后未生育，医院检查确诊为葡萄胎，2014年7月10日初诊。现月经少，来经腹痛，手脚冰凉，汗少，腰困如折，大便多日一解。双脉沉弱、弦细，舌淡无色。辨为寒结厥阴。

处方：桂枝45g，当归45g，细辛45g，赤白芍各45g，通草30g，制附片45g，炙甘草60g，红参30g，五灵脂30g，吴茱萸30g，益母草45g，墓回头30g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁30g，鳖甲30g，土鳖虫10g，枸杞子、酒菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾各30g，麦冬45g，生姜75g，大枣25枚。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。药渣重煎泡脚。

上方多次加减，附子最多用至200g，患者共服药72剂，次年顺利怀孕生育一子，两年后再次成功生育一子。

案三 不孕

国某，女，33岁，2019年11月4号初诊。患者已生育二女，欲再生一子，备孕无果。平素畏寒怕冷，手脚冰凉，极少出汗，双唇发暗，便可，经可。双脉沉细、弦弱，双寸滑动（月经刚过）；舌尖红，淡白腻苔。辨为寒郁厥阴。

处方：桂枝45g，赤芍45g，细辛45g，当归45g，通草15g，益母草60g，炮附子45g，炙甘草60g，泽兰30g，麻黄10g，党参45g，五灵脂30g，麦冬60g，半夏30g，生姜60g，大枣12枚。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。药渣重煎泡脚。

患者多次复诊，上方附子最多用至150g，共服药71剂，2021年4月告知怀孕，足月顺产一子，母子健康。

案四 闭经一例

原某，女，29岁，2020年7月3日初诊。患者生育一子后月经紊乱，近两个月未来月经，服黄体酮无效。易上火，易生气，腰困痛，便可。左脉沉，弦紧，右脉沉弱弦细；舌淡。辨为寒伏厥阴。

处方：桂枝15g，赤芍15g，当归30g，细辛30g，木通30g，吴茱萸15g，制附片45g，炙甘草45g，党参30g，五灵脂30g，益母草45g，丹参45g，牡丹皮30g，泽兰15g，枸杞子、酒菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾各30g，生姜60g，大枣12枚。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。药渣重煎泡脚。

7月13日二诊：服药第二剂经来，颜色暗重，腹痛较重，寒冰初化。继予原方7剂，附子逐渐加至90g。

上方服完，追访至今，月经正常，已生育二胎。

按 厥阴寒证，按照病情的深浅，可称之为寒侵厥阴、寒伏厥阴、寒郁厥阴、寒结厥阴、冰结厥阴。对于在厥阴肝经巡行范围内，西医命名为脑肿瘤、甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤、肝胆肿瘤、妇科肿瘤以及男性的前列腺肿瘤、膀胱肿瘤均可辨为冰结厥阴。对于厥阴肝经巡行范围内，西医命名的各种增生、结节、肌瘤、息肉，包括男性的前列腺增生、肥大等均可辨为寒结厥阴。对于厥阴肝经巡行范围内，西医命名的各种不孕、炎症以及男性前列腺炎、附睾炎等均可辨为寒郁厥阴。对于厥阴肝经巡行范围内，西医命名的各种月经紊乱、淋证、阳痿等均可辨为寒伏厥阴。对于厥阴肝经巡行范围内，西医命名的偏头痛、手脚冰凉、寒热不调、男性阴囊潮湿等均可辨为寒侵厥阴。（河南省济源市李可古中医学术思想研究院 张宗祥）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）