治疗甲状腺髓样癌术后复发一例

甲状腺髓样癌实际上并非甲状腺癌，它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞。这是一种神经内分泌细胞，与甲状腺滤泡细胞无关，其发病、诊断和治疗都独具特点。1959年，有学者提出甲状腺髓样癌应作为一个独立的临床病理类型，其主要发病机制为转染重排基因（RET）突变。近年来发现，这一基因突变与多种疾病的发生、发展密切相关。甲状腺髓样癌在临床上分为散发型和遗传型两类，以散发型多见，占总体的75％~80%，多为中老年人。甲状腺髓样癌的主要临床表现是单侧或双侧甲状腺肿大（非对称性），并逐渐出现心悸、颜面潮红、腹泻、消瘦，甚则发生声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难、手足抽搐等症。手术切除是西医对甲状腺髓样癌的首选治疗方法，其他如放疗、化疗、介入治疗、药物及生物免疫治疗等，虽能取得一定疗效，但也很难避免肿瘤的转移与复发。

本病属于中医“瘿病”“瘿瘤”“石瘿”“虚劳”等范畴。《外科正宗·瘿瘤论》云：“坚硬不可移曰石瘿。”何以名“瘿”？《杂病源流犀烛》谓：“其皮宽，有似樱桃，故名瘿。”《说文解字》云：“瘿，颈瘤也。”《三因极一病证方论》云：“瘿多着于肩项……坚硬不可移者，名曰石瘿。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“人年五六十……若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。”中医认为，本病的病机关键是痰、浊、虚、瘀，为精血亏损、气滞血瘀、痰凝浊聚所致。正如《外科正宗》所云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气痰滞而成。”其常见证型有气滞痰凝、阴虚肝郁、火郁毒聚、气血两虚等。但患者不同体质、不同阶段，有不同的症状反应，故其治疗原则应是在审谛病机、辨别证候的基础上采取个体化的治疗。笔者曾治一甲状腺髓样癌术后复发患者，略有心得，现整理如下，供同道参考。

薛某，女，77岁，2014年6月6日初诊。患者1年前发现颈部包块，在当地治疗无效，肿块逐渐长大，就诊于广元市某三甲医院，住院后经病理检查确诊为甲状腺髓样癌。手术切除后拒绝化疗，返回当地调治。半年前，左侧甲状腺区又出现肿块，生长迅速，渐至声音嘶哑，遂来诊。刻诊：左侧颈部喉结旁有一约3cm×5cm肿块，质硬，表面不平，皮色不变，触之不痛，随吞咽上下移动，移动度小，左侧颈部另有2个0.5cm×0.8cm肿大淋巴结。观其颜面潮红，闻其声嘶不扬。患者自诉时有头痛，心悸不宁，喉间痰黏，吞吐不利，呼吸不畅，胸胁满闷，饮食量少，小便灼热，大便时溏。舌质紫暗，苔薄白，脉弦细数。

中医诊断：瘿病（阴虚肝郁，痰瘀凝滞）。

方用海藻玉壶汤加减：海藻（洗）20g，海带（洗）15g，玄参20g，浙贝20g，陈皮10g，连翘20g，姜半夏10g，青皮10g，当归10g，川芎10g，生地黄20g，茯苓10g，黄柏10g，黄药子15g，夏枯草20g，香附10g，煅牡蛎30g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

另予小金胶囊（规格为0.3g/粒×8粒/板×2板/盒），每次8粒，1日2次。

7月4日二诊：颈部肿块如前，胸胁满闷不舒，大便溏薄未减，夜间多梦易醒，右下肢发麻，尿少灼热，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细数。仍以疏肝解郁、化痰散结为治。予《外科正宗》清肝解郁汤加减：当归10g，生地黄15g，白芍15g，川芎10g，陈皮10g，茯苓10g，茯神10g，姜半夏10g，浙贝15g，桔梗10g，青皮6g，香附6g，夏枯草15g，远志6g，栀子6g，木通6g，甘草6g，黄药子10g，紫苏叶6g。10剂，煎服法同前。小金胶囊服法同前。

8月6日三诊：颈部肿块缩小，约2cm×3cm，睡眠渐佳，口苦咽干，舌脉同前。此阴虚肝郁，痰浊瘀凝，留滞络道。治见初效，仍当笃守养阴疏肝、化痰散结之法，予《医宗己任编》滋水清肝饮加减：柴胡15g，当归10g，白芍15g，丹皮10g，栀子6g，茯苓10g，浙贝15g，生地黄15g，山萸肉10g，山药15g，泽泻10g，半夏10g，陈皮10g，夏枯草15g，香附6g，黄药子10g，甘草6g，全蝎10g。10剂，煎服法同前。仍予小金胶囊，服法同前。

8月22日四诊：颈部肿块明显缩小，约1cm×2cm，触之不痛，颈淋巴结消散，面泽有神，语声畅扬。续用前方稍作加减，小金胶囊改为每日1次，每次8粒。

10月5日五诊：颈部肿块更见缩小，约1cm×1cm，自觉疲软乏力，口苦咽干，时有便溏，苔质淡紫，苔薄白，脉弦细。日前曾在医院复查全血及肝功能、肾功能、甲状腺功能，均未见异常，血清降钙素＜14.3pmol/L。此气血不足，痰瘀未尽，虚多邪少。治宜缓调，予《医宗金鉴》香贝养营汤加减作丸：人参100g，白术（炒）80g，茯苓80g，熟地黄200g（熬膏），当归80g，川芎60g，白芍（酒炒）80g，陈皮60g，香附60g，玄参60g，浙贝80g，桔梗60g，紫河车150g，三棱（醋炒）60g，莪术（醋炒）60g，全蝎60g，煅牡蛎100g，炙甘草50g。混合后研末，炼蜜为丸，丸重10g，每服1丸，日3次。停用小金丹胶囊。

2个月后，患者家人来告，颈部肿块消失，不能扪及，已停药。随访半年，颈部肿块未再复发，身无其他不适，能做家务劳动。

按 本例患者已在某三甲医院确诊为甲状腺髓样癌并行手术切除，术后不久癌肿复发并出现颈部淋巴结肿大（考虑转移），癌肿生长迅速并出现声音嘶哑等压迫症状。来诊时，证系阴虚肝郁、痰瘀凝滞，故予海藻玉壶汤加减。是方原为主治石瘿之用，旨在化痰软坚、行气活血、消瘿散结，加生地黄、玄参滋阴凉血，香附疏肝理气，黄药子清热解毒，牡蛎软坚散结。又嘱患者兼服小金胶囊。此药为清代王维德所著《外科证治全生集》所载小金丹的现代制剂，功能化痰散结、祛瘀通络。凡寒湿痰瘀郁阻经络而成痰核、瘰疬、乳岩、横痃等病者皆可用之。病减后，继用《外科正宗》清肝解郁汤疏肝解郁、化痰散结；后用《医宗己任编》之滋水清肝饮加减，滋阴补肾、疏肝清肝。

诸方之用，皆随病情变化，因证而施。所用诸方悉皆加入黄药子、夏枯草，是病证结合，以利清肝解毒、散结消瘿。治疗中所用小金胶囊甚为重要，历时半年，患者共服小金胶囊40余盒。这是一种治疗瘿瘤较为有效的制剂，功能攻坚散结、化瘀消瘿。方中草乌逐寒通经，地龙、五灵脂、没药、乳香活血通络、消肿止痛，当归益血，枫香脂调气，香墨化瘀，麝香通经开闭，木鳖子祛皮里膜外凝结之瘀毒。合而用之，功能化痰祛湿、散瘀通络、消肿散结，与辨证施治诸方结合使用，其效相得益彰，故服之瘿瘤渐消。后以《医宗金鉴》香贝养营汤加减，作丸缓调，以益气培元、养血调营为主，兼散未尽之痰瘀，扶正祛邪，以资巩固。半年后停药，颈部肿块消失，随访至今，未见复发，身体安和。

（张玉龙  四川省巴中市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）