泻心汤加减治验八则

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》记载：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。泻心汤方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”此方针对病机为心火亢盛、迫血妄行，功能清泻火热。泻心汤、柏叶汤、黄土汤为《金匮要略》中治疗出血病症三方，笔者临床上常用三方合方加减治疗血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等病症，疗效颇佳。此外，泻心汤加五倍子、薄荷治疗口腔溃疡、口腔扁平苔藓、舌下腺囊肿等病疗效也颇好。下附验案八则详述之。

案一

郑某，女，26岁，2010年12月6日初诊。主诉：下肢黯红色出血点及牙龈出血3个月。现病史：患者于3个月前，因下肢黯红色出血点及牙龈出血，就诊于某医院，诊断为原发性血小板减少性紫癜，用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，查血小板为60×10^[9]/L，后改为口服醋酸泼尼松片每日12片，皮下出血点减少，但减至每日10片时，血小板又降至20×10^[9]/L，皮下出血点增多，为求中医治疗来诊。刻诊：满月样脸，双下肢密布黯红色出血点，并伴牙龈出血，目前口服醋酸泼尼松片每日9片，查血小板5×10^[9]/L。腹胀，便溏，每日2~3次。舌质红，苔白腻，脉沉。

方用泻心汤合柏叶汤、黄土汤加减：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，干姜6g，艾叶炭6g，侧柏炭30g，生地黄20g，白术10g，阿胶珠12g，炙黄芪30g，茜草炭12g，地榆炭15g，仙鹤草30g，大腹皮12g，甘草20g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

12月13日二诊：下肢出血点消退大半，齿衄已止，腹胀减，仍便溏，每日1~2次，复查血小板为60×10^[9]/L。继服上方20剂，煎服法同前。嘱醋酸泼尼松片每周减1/2片。

2011年1月4日三诊：下肢出血点消失，腹不胀，大便仍溏，每日1次，血小板升至87×10^[9]/L。上方去大腹皮，20剂，煎服法同前。醋酸泼尼松片仍按每周减1/2片服用。

此后多次复查血小板，1月14日为110×10^[9]/L，1月23日为122×10^[9]/L，2月4日为109×10^[9]/L，3月3日为154×10^[9]/L。后停服醋酸泼尼松片，继服上方20剂巩固疗效。

案二

甄某，男，38岁，2010年11月2日初诊。主诉：鼻衄3个月。现病史：患者感染艾滋病及丙型肝炎10余年，3个月前因经常鼻衄，就诊于当地医院，诊断为丙型肝炎肝硬化、脾功能亢进所致血小板减少，经用西药治疗鼻衄不减，而求中医诊治。刻诊：面色红，鼻衄，便秘，食饮尚可，自感乏力。昨日查血小板21×10^[9]/L。舌质红，苔薄黄，脉弦。考虑先按心火亢盛、迫血妄行治之。

方用泻心汤加减：大黄6g，黄芩10g，黄连3g，水牛角30g，生地黄30g，牡丹皮12g，赤芍20g，白茅根30g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

11月9日二诊：鼻衄不减，大便溏，每日2~3次。上方大黄减为3g，7剂，煎服法同前。

11月16日三诊：鼻衄仍不减，改用泻心汤、柏叶汤、黄土汤合方加减：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，干姜6g，艾叶炭6g，侧柏炭30g，生地黄20g，白术10g，阿胶珠12g，炙黄芪30g，茜草炭12g，地榆炭15g，仙鹤草30g，甘草20g。7剂，煎服法同前。

11月23日四诊：鼻衄稍减，再服上方7剂。

此后每周取上方7剂，至12月21日复诊，云鼻衄已止，查血小板70×10^[9]/L。此后多次复查血小板，2011年1月18日为91×10^[9]/L，2月22日为110×10^[9]/L，3月8日为118×10^[9]/L。血小板基本正常，遂停服上方。

案三

赵某，女，35岁，2013年2月18日就诊。主诉：间断鼻衄及皮下紫斑20余年，复发加重10天。现病史：患者9岁时因鼻衄及皮下紫斑，在某医院做骨髓穿刺诊断为血小板减少性紫癜，经治疗血小板正常。2010年又出现鼻衄、皮下紫斑，到医院检查血小板为24×10^[9]/L，到笔者处就诊，当时处方：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，赤芍15g，牡丹皮12g，艾叶炭6g，侧柏炭20g，黑姜6g，地榆炭30g，黑荆芥3g，生地黄20g，甘草12g。服药12剂，8月5日复诊时查血小板为110×10^[9]/L，再服上方12剂，血小板正常而停药。2013年2月8日，鼻衄、皮下紫斑复发，检查血小板为0。刻诊：鼻衄，四肢皮下有大小不等紫癜，饮食、二便可。舌质正红，苔薄白，脉沉。

方用泻心汤合柏叶汤、黄土汤加减：生地黄30g，白术15g，大黄3g，黄芩10g，黄连3g，赤芍20g，牡丹皮12g，艾叶炭6g，侧柏炭30g，干姜3g，地榆炭15g，甘草20g，阿胶珠12g，炙黄芪30g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

2月28日二诊：昨日查血小板46×10^[9]/L，鼻衄、紫癜均大减，但咽痛，上方加金银花20g、玄参15g，12剂，煎服法同前。

3月13日三诊：昨日查血小板63×10^[9]/L，咽已不痛，患者自述感觉不如2010年7月9日的处方效果好。故调整处方：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，赤芍15g，牡丹皮12g，艾叶炭6g，侧柏炭30g，黑姜6g，地榆炭30g，黑荆芥3g，生地黄20g，甘草12g。12剂，煎服法同前。

3月27日四诊：昨日查血小板177×10^[9]/L，继服上方15剂，煎服法同前。

2018年6月16日电话随访，患者言其自2013年服中药后至今未再发。

按 以上均是血小板减少性紫癜的病例，窃以为本病症单纯血热妄行或气不摄血的病机相对少见，往往是寒热虚实错杂，而出血三方合用正符合其复杂的病机。案一用激素有效，但撤减激素则反复，出血三方合用，方中未用附子（嫌其辛燥），加用益气之炙黄芪，凉血止血之茜草炭、地榆炭、仙鹤草等，最终停掉激素，血小板恢复正常，说明方药相应。案二患者系艾滋病、丙型肝炎肝硬化、脾功能亢进造成血小板减少，初诊、二诊误诊为阳热亢盛、迫血妄行之泻心汤合犀角地黄汤证，忽视了艾滋病患者脾虚气虚的本质，故而无效，后改出血三方合用，鼻衄止，血小板恢复正常。案三在2013年复发时，血小板为0，出血三方合用后有效，减去炙黄芪、阿胶则效果更好，其机制需要探索。

案四

张某，男，6岁，2010年12月13日初诊。主诉：腹痛伴手、下肢、口周黯红色瘀斑半个月。现病史：患儿于半月前因腹痛伴手、下肢、口周黯红色瘀斑就诊于某医院，诊断为过敏性紫癜，予以西药治疗半月，无明显效果而出院。刻诊：腹痛伴手、下肢、口周黯红色瘀斑，食欲不振，左膝关节时痛。舌质稍淡，苔薄白，脉沉。

方用泻心汤合柏叶汤、黄土汤加减：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，生地黄5g，白术6g，侧柏炭10g，艾叶炭10g，干姜3g，黄芪10g，防己10g，阿胶2g，茜草炭10g，地榆炭10g，甘草9g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

12月20日二诊：腹已不痛，食欲大增，瘀斑消退大半，膝关节未再疼痛。再服上方10剂，煎服法同前。

12月30日三诊：瘀斑全部消退，无不适，再服上方10剂以巩固之。春节后其父专程来询问，云至今未再出现瘀斑瘀点，是否需再服药？嘱其继续观察，不再用药。

案五

林某，男，7岁，2017年12月19日初诊。主诉：四肢散在黯红色瘀点、瘀斑2周。现病史：患儿于2周前出现四肢散在黯红色瘀点、瘀斑，间断性腹痛，膝关节痛，就诊于某医院诊断为过敏性紫癜，用西药症状不减，遂来诊。刻诊：四肢散在黯红色瘀点、瘀斑，下肢较多，右膝关节轻微疼痛，饮食、二便可。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

方用泻心汤合柏叶汤、黄土汤加减：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，生地黄10g，白术6g，侧柏炭10g，艾叶炭10g，干姜6g，黄芪20g，防己10g，阿胶2g，茜草炭10g，地榆炭10g，仙鹤草15g，荆芥炭10g，甘草15g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

12月25日二诊：斑疹消退三分之二，膝关节已不痛，再服上方14剂，煎服法同前。

2018年1月10日三诊：斑疹消退1周，近2天鼻塞，咳嗽吐少许白痰。继服上方，加麻黄6g、杏仁10g、款冬花10g，14剂，煎服法同前。

1月24日电话随访，斑疹未反复，咳嗽已愈。

案六

李某，男，5岁半，2018年1月12日初诊。主诉：双下肢有散在紫色斑疹1个月。现病史：1个月前患儿双下肢出现散在紫色斑疹，半月前在某医院就诊，诊断为过敏性紫癜。刻诊：下肢散在紫色斑疹，无腹痛，无关节痛，饮食可，二便可。舌质正红，苔薄白，脉弦。

方用泻心汤合柏叶汤、黄土汤加减：大黄3g，黄芩10g，黄连3g，生地黄10g，白术6g，侧柏炭10g，艾叶炭10g，干姜6g，黄芪20g，防己10g，丹参10g，赤芍10g，茜草炭10g，地榆炭10g，仙鹤草15g，甘草12g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

1月19日二诊：下肢紫斑消退，再服上方12剂以巩固之，煎服法同前。

按 以上3例均是儿童过敏性紫癜患者，其病机寒热虚实错杂，故出血三方合用，但该病症往往伴有膝关节痛或腹痛，故合防己黄芪汤，并且黄芪用生黄芪。

案七

刘某，女，51岁，2019年4月23日初诊。主诉：复发性口腔溃疡10余年。现病史：患复发性口腔溃疡10余年，每年约15次。刻诊：患者此次舌尖、下唇各有2个溃疡，疼痛，伴咽中不利，咳吐少许腥臭白黏痰，便秘，四肢冷。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。

方用甘草泻心汤加减：清半夏20g，黄芩10g，黄连6g，干姜12g，党参15g，桔梗12g，冬瓜仁30g，甘草20g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月7日二诊：咽中不利、咳腥臭痰愈，但口腔溃疡加重，面积增大，痛甚。改用泻心汤加减：大黄3g，黄芩10g，黄连6g，五倍子5g，薄荷6g，甘草10g。3剂。

5月13日三诊：口腔溃疡大减，再服上方10剂，煎服法同前。

5月22日四诊：口腔溃疡愈合，继服上方10剂，煎服法同前。

6月3日五诊：云溃疡未再发作。

案八

左某，女，36岁，2019年3月12日初诊。主诉：复发性口腔溃疡8年。现病史：患复发性口腔溃疡8年，每年约10次。刻诊：患者舌边有2处溃疡，便秘。舌质红，苔薄黄。

方用泻心汤加减：大黄3g，黄芩10g，黄连6g，五倍子5g，薄荷6g，甘草10g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

4月2日二诊：服上方溃疡愈。此次就诊小腹坠痛，带下色黄量多，性交出血，诊断为慢性盆腔炎，用清肝利湿汤加减14剂，处方从略。

4月27日三诊：慢性盆腔炎诸症大减，口腔溃疡未再发，继服清肝利湿汤，14剂巩固之。

按 泻心汤加五倍子、薄荷治疗口腔溃疡，是笔者1972年在河南中医学院禹县门诊部进修时，跟儿科教研室主任谢畅怀侍诊抄方所得。笔者后用此方治疗口腔扁平苔藓、舌下腺囊肿等病疗效也颇好。（李发枝  河南中医药大学第三附属医院，作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）