桂枝汤“肥”与麻黄“通”的组合艺术

桂枝汤治疗的是“卫气不和”，治疗目标是“卫和则愈”。桂枝汤是恢复卫气功能的，而卫气的功能在《灵枢·本藏》中描述为“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。由此可知，桂枝汤有“肥”腠理之功。

《名医别录》记载麻黄“主治五脏邪气……通腠理，疏伤寒头痛解肌，泄邪恶气”，指出麻黄有“通”腠理之能。

围绕“腠理”这一核心要素，《伤寒论》创造性地将“肥”腠理的桂枝汤和“通”腠理的麻黄类方以不同比例进行巧妙组合，形成一系列桂麻合方——桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝二越婢一汤。三方通过精准的剂量配比，使药力与病机高度契合，堪称方剂“组合艺术”的典范。

桂枝麻黄各半汤

桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”此方由桂枝汤和麻黄汤原方剂量各取1/3合制而成。

“得之八九日，如疟状，发热恶寒”“一日二三度发”，说明病情迁延日久，正邪交争在间断进行，但是并不剧烈。山东中医药大学教授李心机于《赵刻宋本伤寒论疏证》中言“当此之时，不可不汗，亦不可过汗；不汗则腠理难以启闭……过汗则伤正气……此等态势……在麻桂二方中斟酌，在温服的一次量——六合药物之中，桂枝汤和麻黄汤仅仅各占三合”。第12条桂枝汤的常规服用量是一次一升，第35条麻黄汤的常规服用量是一次八合，桂枝麻黄各半汤一次服六合，可见其用力之谨慎，类似于广汗法讲的“微通”：危墙上打眼，力大则墙也倒了，力小则不能把眼打通。

以下为《陈瑞春伤寒实践论》中的一则医案，以作举例。

王某，男，41岁，农民。1985年5月10日就诊。病者进入春耕后，一直从事农田耕作，体力疲倦。前几天淋雨受寒，自行喝生姜汤，身体亦无明显不适，继续出工。昨因洗冷水澡后，全身起疙瘩，痒渐次加重，搔抓后皮肤出现一条条红色痕迹，自觉皮下烧灼郁热不舒，微汗不多，烦躁不安。脉浮数有力，舌苔薄白而润。其他无明显体征。处方：桂枝6g，麻黄6g，杏仁10g，赤芍、白芍各5g，防风10g，僵蚕10g，路路通15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，桑白皮15g。每日1剂，水煎分2次服。

二诊：服前方2剂，瘙痒明显好转，搔抓后皮肤痕迹减轻，皮下郁热感亦显著减轻，二便通畅，饮食正常，脉缓有力，舌苔白润。嘱再进2剂，以资巩固。半月后偶遇，询及身痒是否痊愈时，病者告谓，服4剂药后，一切正常，未复发病。

本案患者体力疲倦可以理解为正气不充，淋雨受寒喝生姜汤缓解可以理解为余邪残留，洗冷水澡后发作荨麻疹可以理解为外寒引动余邪，“皮下烧灼郁热不舒，微汗不多”提示阳气怫郁而不甚、肌表怫郁而不闭，主以桂麻各半汤加减，既“通”腠理以散邪，又“肥”腠理以复卫气，同时清热散结以图契合病机。该案虽不能与桂枝麻黄各半汤剂量比完全契合，但因现在开原方之案不易寻找，权以此案来抛砖引玉。

桂枝二麻黄一汤

桂枝二麻黄一汤出自《伤寒论》第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”该方由桂枝汤原方剂量的5/12与麻黄汤原方剂量的2/9合制而成。

本方条文亦类似于广汗法讲的“微通”，只是“大汗出”导致危墙更危，与桂枝麻黄各半汤相比，增加了“肥”腠理以复卫气的力量，桂枝汤由1/3加为5/12；同时减少了“通”腠理以散邪的力量，麻黄汤由1/3减为2/9。

以下摘选刘渡舟《经方临证指南》一则医案，以作举例。

刘××，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝5克，白芍5克，生姜5克，大枣3枚，麻黄3克，杏仁3克，炙甘草3克。一剂。药后得微微汗出而解。

本案的重点在“发汗太过，在表之邪气反而稽留不解”。其一，“服桂枝汤，大汗出”的原文明示桂枝汤发汗的力量也可以是很大的，要小心别让汗出太过。其二，类似于大承气汤的“热结旁流”一样，排得快不一定祛邪更好，反而是合适的速度排邪才更好，就像治疗风湿邪气时一定要强调“微微似欲出”汗才可以，这也是“发汗太过，在表之邪气反而稽留不解”的一种情况。其三，大汗出之后，风寒复感所致，存在一定程度的腠理闭塞。这种轻微的复感，属旧邪未去，复感新邪。近似于《素问·移精变气论》所云之“病未已，新病复起”的情况。总之本案邪气已微，正气不足，需要强调“微微汗出而解”。

桂枝二越婢一汤

桂枝二越婢一汤出自《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”此方由桂枝汤原方剂量的1/4与越婢汤原方剂量的1/8合方而成。

本方条文有如下四个要点：①“发热恶寒，热多寒少”与桂枝麻黄各半汤条文一样是“如疟”。②“脉微弱者”是与大青龙汤、麻黄汤条文的“脉浮紧”相比的微弱，不是真的微弱。③“无阳”是指“阳气怫郁在表”几无的意思，此处“阳”指“阳气怫郁”，“无阳”不是字面显示的无阳的意思。④“不可发汗”，按康平本为“不可大发汗”理解更好，微发之意恰好与“阳气怫郁在表”几无的“无阳”对应。

治疗“阳气怫郁在表”几无，“不可大发汗”。桂枝二越婢一汤与桂枝麻黄各半汤相比，减少了“肥”腠理以复卫气的力量，由1/3减为1/4；“通”腠理没有选用麻黄汤，而是选用了越婢汤的1/8的剂量，麻黄18铢，貌似比桂枝二麻黄一汤中的麻黄16铢略多，但配伍生石膏24铢后其不再温“通”，而在清宣。桂枝二越婢一汤其功在微充、微宣、兼清郁热，其意在“通”，而关键在“微”。

以下摘选刘渡舟《经方临证指南》一则医案，以作举例。

刘××，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈。脉浮无力，舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表，日久不解，寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。麻黄3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，大枣4枚，生石膏6克，炙甘草3克，玉竹3克。共服二剂，得微汗出而解。

本案感受寒凉之气而见舌红，为“风寒郁表，日久不解，寒将化热的轻证”，正邪均不盛故交争无力、处于相持状态“每日发作好几次，拖延数月未愈”，正邪交争无力加寒热相兼故选微充、微宣兼清郁热之桂枝二越婢一汤，佐玉竹兼顾津液，方剂之功不在发汗，而在于郁热得清、腠理得复，故可“得微汗出而解”。

综上所述，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤与桂枝二越婢一汤是张仲景在针对腠理“肥”与“通”不同配比组合的方剂链。桂枝麻黄各半汤用于治疗“皮下烧灼郁热不舒，微汗不多”；桂枝二麻黄一汤用于治疗“发汗太过，在表之邪气反而稽留不解”；桂枝二越婢一汤则用于治疗“发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈”。临床辨治贵在“精准”，不仅辨症要准，在方药的选择与剂量的斟酌上，更需要毫厘之间的调整。笼统言之，三方都是在治疗“阳气拂郁在表”，但实际比例却方方不同，这种方药组合“随（病）机应变”的艺术，值得后学敬畏和揣摩。（施飞壮 广东省深圳市宝安纯中医治疗医院　张英栋 山西中医药大学第三临床学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）