开窍解毒、调理气机治疗肝性脑病

20世纪80年代末，由于医疗水平有限，当时对肝性昏迷患者的救治大多失败。浙江名医、著名中医肝病专家俞尚德先生考虑肝性脑病常表现为昏昏欲睡、糊里糊涂、寻衣摸床、撮空理线、答非所问，与瘟疫病中疫疠痧气导致窍闭神昏、清阳不升浊阴不降的病机相契合，于是联想到行军散的开窍催醒作用、升降散的升清降浊作用，以瘟疫理论为指导，对此病的中西医结合救治进行了大胆的尝试，较既往疗效有明显提高。

行军散与升降散解析

行军散，也称诸葛行军散或武侯行军散，相传由三国时期诸葛亮所创，用于解决军队在炎热夏季行军时因暑热、瘴气导致的疾病问题。方中牛黄清热解毒，麝香开窍醒神，珍珠安神定惊，冰片清热止痛，硼砂解毒防腐，雄黄辟秽解毒，硝石泻热破结，金箔现代多用姜粉替代。除内服外，还可点眼、搐鼻、敷脐，有外治功效。值得注意的是，孕妇及体质虚弱者慎用此方，妊娠肝病患者需避免使用。俞尚德遵循瘟疫从疫疠痧气论治的理论，选择行军散清瘟解毒、辟秽通窍，配合谷氨酸等治疗肝性脑病，获得了很好的疗效。

此外，俞尚德结合黄元御的一气周流理论，进一步拓展了升降散在肝性脑病中的应用。升降是气机理论的核心，体现了人体正常的生理活动依赖清阳上升（至头面五官）和浊阴下降（排出体外）的动态平衡。当温热疫戾之气侵袭人体，导致气机闭塞，郁热内伏，就需要调节气机升降，使体内壅滞的气血重新流通，郁热自然得以消散。升降散中白僵蚕为君药，能祛风除湿、清热解郁，将郁结于上焦的热邪向上向外透散。臣药蝉蜕质轻，善于疏风热、利咽喉、透疹毒，能将郁热从皮肤腠理透发出去，与僵蚕协同，增强宣散透发之力。佐药姜黄性善下行，降阴中之浊阴，能行气破血、通经止痛，将郁结在中焦的气血打通，使其下行。使药大黄苦寒沉降，力猛善走，能泻下攻积、清热解毒，给邪气以出路，亦有活血之功，与姜黄协同，畅通血脉。僵蚕、蝉蜕主升，姜黄、大黄主降，针对气机郁闭的核心病机，通过双向调节，恢复气机的正常升降，使清升浊降，郁热得解。此方寒温并用，不偏不倚，方中既有寒性的蝉蜕、大黄，也有平性的僵蚕和温性的姜黄。姜黄的温性既能防大黄过寒冰伏邪气，又能助气机流通，体现了治火郁不可纯用寒凉的智慧。

无论行军散或升降散，通过开窍解毒、升降气机，使闭塞的火郁状态得以解除，身体自然恢复平衡。这正是中医给邪气以出路、调理气机治疗思想的完美体现。下附笔者用升降散加减治疗肝性脑病验案一则，供同道参考。

验案举隅

钟某，男，58岁，2020年8月6日初诊。主诉：腹胀、乏力、纳差6个月余，加重伴神志欠清1天。现病史：6个月前患者无明显诱因下出现腹胀，伴有乏力、纳差，后上述症状进行性加重，偶发胡言乱语、答不对题，先后住院治疗8次，每次住院期间注射门冬氨酸鸟氨酸后症状可缓解。刻诊：面色青，神志不清，胡言乱语，答不对题，计算力差。乏力、纳差，大便干，约3日一行。可见肝掌、蜘蛛痣，腹臌胀，双下肢轻度水肿。舌苔黄腻，脉弦缓。既往史：5年前诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期，曾多次住院治疗，平素口服利福昔明片（0.4g/次，3次/天）。

西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，肝性脑病。

中医诊断：积聚（气机壅塞，湿热蕴结）。

治法：调畅气机，透热解郁。

方用升降散合四逆散加减：僵蚕15g，制大黄8g，蝉蜕6g，姜黄9g，柴胡9，炒枳壳6g，石菖蒲10g，川芎6g，牛膝12g，桂枝6g，赤芍15，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。继续口服利福昔明片。

8月13日二诊：患者可简单对答，胡言乱语减少，大便2日一行，舌苔白腻，脉弦缓。上方大黄减量至5g，加黄芪15g、白术10g、泽泻9g，14剂，煎服法同前。

8月27日三诊：患者精神状态明显好转，胡言乱语消失，对答流畅，偶有神昏不适，大便软，2日一行。原方加太子参15g、薏苡仁15g，14剂，煎服法同前。

患者多次随诊，上方随症加减共服2个月，同时联合利福昔明片口服，诸症消失。后随访3个月余，未再出现精神神经系统症状，病情趋于稳定。

按 初诊以升降散、四逆散为主方，加石菖蒲加强开窍化湿功效，加川芎、牛膝等活血行气，加桂枝助阳化气。诸药配伍精妙，顺应火热病邪之势，以畅达气机、升清降浊、透热解郁。患者服药后火郁得以发散，气机顺畅，湿热秽浊之邪得以化解，故获良效。（施维群 施晨沁 浙江中医药大学附属第二医院　倪伟 杭州师范大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）