桂枝加龙骨牡蛎汤治疗汗证验案

汗证是人体阴阳失调、营卫不和、腠理不固，而致汗液异常外泄的病症。其中，不因外界环境影响而白昼时时汗出，动则益甚者称为自汗，多见于体虚久病、饮食失节或情志失调之人。湖北中医药大学教授李云海深研此证，诊治独具心得。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将其运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗汗证验案一则整理如下，以供同道参详。

患者，男，68岁，2025年12月9日初诊。主诉：全身汗出1个月余。患者平素体弱易感，1个月前外出受凉后发热汗出，自服感冒灵后热虽退，然汗出不止至今。刻下症：白天全身汗出，动则尤甚，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，短气乏力，夜寐欠安，纳差便溏，小便清长。舌淡苔薄白，脉细弱。

诊断：自汗（阴阳失调，卫表不固）。

治法：调和阴阳，固表止汗。

方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝10g，炒白芍10g，甘草6g，大枣10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炙黄芪30g，黑顺片10g，红参10g，麦冬10g，五味子10g，炒白术15g，干姜10g，浮小麦30g。7剂，水煎服，日1剂。

12月13日二诊：患者诉服药后汗出稍有好转，然动后汗出仍较多，夜寐转安，纳谷渐馨，大便成形，畏寒肢冷、短气乏力，腰膝酸软依旧，且近日晨起口干，舌脉同上。守上方加白薇10g，知母10g。7剂，煎服法同前。

12月20日三诊：汗出明显减少，仅活动后胸背汗出，手足渐温，短气乏力减轻，腰膝酸软改善，口干缓解，舌红苔薄白，脉细。守上方去浮小麦，加菟丝子15g、枸杞子20g、覆盆子15g，再进7剂。后随证加减调理1个月，汗止体健，诸症悉平。

按 《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴，谓之汗。”揭示汗乃阳气蒸化阴精所成。《灵枢·本藏》进一步指出卫气“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，强调卫气主司腠理开阖，是调控汗出的关键。故正常汗出，必赖阴阳调和、卫气充盛。《景岳全书》据此进一步阐发：“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。”《丹溪心法》则谓：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”综上可知，自汗一证虽可见于实证，然总以气虚、阳虚为多见，其核心病机终不离“阴阳失调，卫气不固”。

本案患者年老体虚，阳气已衰，藩篱不固，风寒之邪乘虚侵袭，虚阳受扰，以致阳失固摄，阴失内守，阴阳失和，遂汗出不止；动则气耗，气不摄津，故动则尤甚。肾阳亏虚，失于温煦，膀胱气化不利故畏寒肢冷、小便清长；腰为肾之府，肾精亏虚则腰膝酸软；命门火衰，火不暖土，脾失健运，气血生化乏源，故纳差便溏、短气乏力；汗为心之液，汗出过多，耗伤心阴，心神失养故夜寐欠安；舌淡苔薄白，脉沉细均为阳气不足之象。证属阴阳失调，卫表不固，兼有阳虚。治宜调和阴阳，固表止汗，温阳益气。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

方中桂枝合甘草辛甘发散以固其阳，白芍协甘草酸甘化阴以敛其阴，更佐大枣以调和脏腑表里之阴阳。煅龙骨、煅牡蛎相须为用，潜阳入阴、固摄止汗，浮小麦甘凉入心，增强敛汗之效。附子温肾助阳，以复固摄之权，《长沙药解》谓其“入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根”；干姜合白术，温中健脾，复中焦运化之能，斡旋升降之机；白术与黄芪相配，寓玉屏风散之意，益气实卫、固表止汗。红参、麦冬、五味子，合生脉饮之义，益气养阴、敛液宁心。全方标本兼顾，温阳不忘敛阴，固表不忘和里，如是则阴阳既济，表里协和，汗遂止矣。

二诊患者汗出稍有好转，是卫阳渐复，腠理渐固之象；夜寐转安是心阴得滋，神气敛藏之候；而纳谷渐馨、大便成形，此乃中州已运，升清降浊之机已启。然患者年高体弱，其脏腑之虚非一时可补，故仍见畏寒肢冷、腰膝酸软、短气乏力等候。因患者自汗虽以阳虚不固为主，但久汗伤阴，患者服药后晨起口干，即是津亏之兆，故加白薇、知母，清虚热、生津液，兼制姜、桂、附之刚燥，亦寓调和阴阳，以求阴平阳秘之意。

三诊患者汗出大减，诸症好转，故去浮小麦，加菟丝子、枸杞子、覆盆子补肾填精，合前方参、术、芪以温补脾肾、培本固元。后续调治1个月，终获全效。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，原为男子失精、女子梦交而设，功在调和阴阳，潜镇固摄。本案自汗虽异，然阴阳失调、卫表不固之机相通，故可移治而获效，乃“异病同治”之理也。中医大家曹颖甫常用该方治疗盗汗，见夜寐喜盗汗、脉虚弱微细者，屡获良效；国医大师王自立亦常以本方加减治疗汗证，若属气虚者加黄芪、白术，血虚者添当归，阴虚者配五味子、麦冬，阳虚者佐制附片，标本兼治，收效显著。综观上述，其要旨在于紧扣“阴阳失调”之核心病机，而不必拘于具体症状。古方之妙，存乎活用，医者若能审机明辨，巧妙化裁，则效如桴鼓，可期而待。（黄文倩  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）