从气机升降论治脾胃病

气机升降理论源于《黄帝内经》，后世医家多有充实，脾胃作为中焦气机升降之枢纽，不但对调畅全身气机具有重要的作用，且脾胃病自身发病时亦多为气机升降失常，笔者学习相关典籍，浅识如下。

气机升降理论概述

气是构成和维持人体生命活动的基本物质，《灵枢·决气》云“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，特别强调了气的重要性。

气机升降出入是自然界普遍存在的现象，在生命活动中，气机升降出入运动维护了人体的新陈代谢的动态平衡。如《素问·六微旨大论》曰：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”

气机升降，全赖脏腑之气正常，大凡七情内伤、饮食失宜，起居不时，劳逸失度，外邪入里，均可影响脏腑气机升降，如《素问·六微旨大论》所载“故无不出入，无不升降……反常则灾害至矣”。气机开阖升降失常，气血乖违，则阴阳失调，影响正常气血津液的代谢，则易产生瘀血、痰浊等病理产物，日久则损伤脏腑，变生百病。严重的升降失常，还可危及生命，如《素问·生气通天论》所言“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。

脾升胃降对气机的调节作用

在人体气机升降中，脾胃发挥了重要的作用。脾胃同居中焦，互为表里。胃主受纳，脾主运化；脾主升清，胃主降浊。二者一化一纳，一升一降，共同构成了脾胃作为后天之本、气血生化之源的生理基础。正如《素问·经脉别论》所云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。

脾气主升清，是指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身，故“脾以升为健”。胃气主降，是指由口腔经食管所转输的食团，能顺利进入胃腑内，胃中食糜能下输入小肠，以进一步腐熟与化物，故“胃以降为顺”。脾胃升降相辅相成，脾气健旺，精微得运，始能升清，以助胃通降，脾升是胃降的前提，胃降是脾升的保证，脾升胃降协调，方能完成水谷的受纳、腐熟、运化、输布的全过程，所以脾胃正常生理功能的实现是脾升胃降的结果。

脾胃居于中央，浇灌四旁，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，以胃纳脾运为中心，推动着心、肺、肝、肾生理活动，为和济水火（肾心）之机，升降金木（肺肝）之轴，是五脏功能活动的中心，人体气机升降之枢纽。因而脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论》）等人体的正常的升降出入功能。

治脾胃之法，莫精于升降

气机升降失常，在脾胃病中主要表现为升降不及、升降反作、升降失调三个方面。

对胃而言，胃气不降，则糟粕不能下行，而生脘腹胀满疼痛、便秘等症；胃气不降反升，可出现胃气上逆的呕吐、恶心、暖气、呃逆、反胃等症状。对脾而言，脾气不升，则不能运化水谷精微，从而出现腹胀满，腹泻等症；脾气不升反降，则中气下陷，久泄脱肛、内脏下垂、气短乏力、自汗、头晕目眩、腹部下坠等症。

《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生䐜胀。”这二句话概括了脾胃升降失常的道理。清气不升，必然导致浊气不降；浊气不降，也会使清气不升。二者相互作用，相互制约，所以在病变过程中脾胃升降失调的症状会同时并见。如脾胃气虚，脾胃之气不足，升清降浊无力，胃的受纳和脾的运化功能障碍，因而会出现食欲不振，纳食减少，食后腹胀，四肢困倦无力、大便溏泄等。脾胃气滞则会导致脾胃的升清降浊活动不能顺利进行而出现呕恶厌食、脘腹胀满而痛、肢体困重等症状。

《素问·至真要大论》载“高者抑之，下者举之”“疏其血气，令其调达，而致和平”，这是《黄帝内经》针对升降失常所致病证而制定的治疗法则，使升降有序，阴阳调和，疾病自愈。

《临证指南医案》亦谓“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”，提出调升降在治疗脾胃病的重要性。《吴医汇讲》说：“治脾胃之法，莫精于升降……俾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气己息，鲜不夭扎生民者已。”更指出了治脾胃之法在于升降。

脾胃气机失常的常见治法

针对脾胃病气机逆乱（气逆、气陷、气虚、气滞、逆陷并作）及多种病理产物兼夹等不同的病机而有以下治法。

气逆者，“高者抑之”

症见呕吐、呕血、反胃、吞酸、呃逆及嗳气等。病位多在胃与肝，多为实证，纠其反作以举陷降逆。有降逆止呃法，方用小半夏汤、旋覆代赭汤等治疗胃气上逆之呕恶；平冲降逆法如奔豚气肝气横逆，犯胃上冲者，用奔豚汤；下气化痰法，如半夏厚朴汤治疗梅核气，通幽汤治疗食管癌；甘润降逆法，麦门冬汤、竹叶石膏汤治疗于阴虚不足，胃失润降，气机上逆之口干喜饮、胃脘灼热隐痛者。

气陷者，“下者举之”

气陷诸证如泄泻、痢疾、便血、小腹坠胀、脱肛、大便溏泄等，在于脾不升，多为脾气虚之渐，补其不足以助升运；升脾气重在健脾，如李东垣补中益气汤、张景岳举元煎均以黄芪与党参健脾益气，配升浮药如升麻、柴胡、葛根助参芪升举阳气，张锡纯则喜用生麦芽升举肝脾。

气滞者，“郁者达之”

其治法有理气和胃法，如香砂六君子汤治疗脾失健运、胃气郁滞的胃脘胀满、不思饮食等；舒肝健脾法，用于肝气郁滞，横犯脾胃，症见胁肋胀痛，脘腹胀闷，纳差等，方用柴胡疏肝散类；行气导滞法，适用于腑气郁滞，气不通降的脘腹胀满、疼痛、排便不畅，方用枳实导滞丸等。

逆陷并作，“升清降浊”

脾胃气机升降失调，并非独升独降，当脾胃气虚、气滞时，脾胃升降失调的证状会同时并见，故升清降浊并用亦是常用之法，如李东垣治脾胃虚弱，幽门梗阻，饮食不下，噎膈、气上下不通，便秘，用通幽汤，方中以桃仁、当归身、生地黄润肠通便以降浊，以升麻升清；治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥不通，不思饮食，用润肠丸，以麻子仁、桃仁、大黄、当归梢润肠通便以降浊，以羌活升清。

虚中挟滞，“疏令调达”

病程日久，脾失升运则聚湿生痰，胃失通降则食滞积停，气机不畅运血无力又可致血瘀，亦可因多种因素导致寒热内聚，故痰湿、瘀血、食滞、寒热等病理产物均可引起或加重气机升降失调，治疗时要升降同调，兼顾病理产物，即所谓“疏其气血，令其调达，而致和平”。如湿困中焦之呕吐、泄泻，以藿香正气散宣化湿浊、和胃悦脾；脾虚湿盛，清阳下陷之泄泻，临床多用升阳除湿汤、羌活苍术汤、升阳益胃汤；脾虚食滞，痞满不通者，可仿枳术丸之用枳实消食降气、白术健脾；血瘀胃疼合用丹参饮、失笑散、元胡止痛片，脾虚而寒热错杂致脘腹痞塞不通者，以半夏泻心汤辛开苦降。

此外，脏腑气机升降功能的正常发挥，还表现在脏腑气机运行的相互协调上。根据五行生克关系，脾胃气机的正常发挥，也与心肺肝脾的关系极为密切，还应注重其他脏腑对脾胃气机的影响。总之在脾胃病的治疗过程中要高度重视气机的疏畅条达，以求驭简执繁，提高疗效。（刘运磊  延安大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）