益气血清瘀热治痛性糖尿病周围神经病变

消渴痛痹方乃笔者导师、广东省中医院芳村医院内分泌科主任医师刘振杰治疗痛性糖尿病周围神经病变的经验方。他认为，本病的基本病机在于“气血亏虚，瘀热阻络”，本虚而标实，发病关键在于络脉失养与瘀热阻络并存。基于此认识，治疗上融通补结合，兼顾“不荣”与“不通”，遂创制此方。

本方取法黄芪桂枝五物汤之意，益气养血、通调络脉，借鉴桃核承气汤之思路，清解瘀热，由黄芪、当归、桂枝、桃仁、酒大黄、熟附子、赤芍、忍冬藤、姜黄、川牛膝、土鳖虫等药物组成。全方集补虚、化瘀、通络于一体，攻补兼施，寒温并用，共奏益气养血、清解瘀热之功。现将刘振杰运用本方治疗痛性糖尿病周围神经病变验案一则整理如下，以飨同道。

患者，男，77岁，2023年9月28日初诊。患2型糖尿病4年余，近半年出现双下肢麻痹疼痛，体重下降10kg。患者自诉半年前出现双下肢麻痛，开始仅累及双足趾，后逐渐累及至双小腿，且疼痛渐重。目前口服达格列净控制血糖，联合甲钴胺片营养神经，效不显，遂来就诊。刻下：双下肢麻痛，疼痛持续如针刺，肢体时有灼热感，局部皮肤发暗，昼轻夜重，严重影响睡眠，伴有心烦，咽干，口干，口中黏腻，食少，排尿中断，夜尿2~3次，腹胀，大便不爽。舌暗红苔白，舌下络脉增粗迂曲，脉弦细。身高175cm，体重56kg，BMI为18.29kg/m^[2]，疼痛数字评定量表-11（NRS-11）评分为8分，空腹血糖为9.61mmol/L，糖化血红蛋白为7.3%。

中医诊断：消渴痹症（气血亏虚，瘀热阻络）。

西医诊断：痛性糖尿病周围神经病变。

治则：益气养血，清解瘀热。

方用自拟消渴痛痹方加减：黄芪20g，酒当归10g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，桂枝15g，赤芍15g，姜黄30g，酒大黄3g，桃仁10g，酒川牛膝30g，醋乳香5g，醋没药5g，槟榔20g，金樱子20g。20剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

11月1日二诊：服药后精神好转，双下肢疼痛减轻，口干缓解，腹胀已不明显，排便较前顺畅，小便仍频数，舌脉同前。前方去槟榔，加覆盆子15g、淫羊藿10g。20剂，煎服法同前。

11月30日三诊：双下肢疼痛进一步缓解，自诉减轻60~70%，睡眠时间平均延长1h，但睡眠较浅，少许口干，舌暗红苔薄白，脉弦细。前方去覆盆子，加首乌藤20g。20剂，煎服法同前。

2024年2月28日四诊：自诉双下肢疼痛已减90%，现遗留左侧肢体麻木，睡眠显著改善，小便频次减少，夜尿2次，舌暗淡苔白，脉沉细。上方加人参叶10g、三七片5g。20剂，煎服法同前。

4月10日五诊：双下肢疼痛感基本消失，左下肢末梢麻木，肢体发凉，小便基本顺畅，夜尿1~2次。前方去乳香、没药、金樱子，加熟附子15g、灵芝30g，首乌藤增至30g。20剂，煎服法同前。

7月3日六诊：双下肢疼痛消失，NRS-11评分为0分，间有左下肢末梢麻木，下肢皮肤较前红润，纳可寐安，自测空腹血糖6.4mmol/L，舌淡红稍暗，苔薄白，舌下络脉增粗，脉沉细。原方加丹参30g善后，20剂，煎服法同前。嘱患者继续控制血糖，定期门诊复诊调药。

药后随访至今，病情未再反复。

按 患者年逾古稀，消渴病久，形体消瘦，气血损伤，气虚血运无力，血损脉道失充，渐至瘀血阻络，肢体络脉失于气血荣养，加之局部瘀血阻滞，瘀而化热，故发双下肢麻痛，时有灼热感。口黏，腹胀，大便不爽，苔白，为痰湿留滞胃肠。本案虚实互见，虚为气血亏虚，实为瘀热阻络。

首诊时，患者痛剧，昼轻夜重，显系瘀血为患，此时急宜活血通络止痛，采用消渴痛痹方化裁。络脉受瘀血阻滞，瘀滞化热，故整体用药以清热通络为主。方中重用藤类药，患者心烦、咽干口干，下肢时有灼热感，故选用忍冬藤清热与通络并行。气血不足为本，故以黄芪、酒当归、鸡血藤益气养血活血，荣络通络。桂枝辛温助阳，温通经络之气，行络脉之壅涩，可防止寒凉遏阻，赤芍清热养血和营，合姜黄以活血止痛。同时，酒大黄专于活血化瘀，桃仁、牛膝功擅逐瘀，使瘀去新生，乳香、没药辛温走窜，活血定痛，但量大则伤胃气，鉴于患者腹胀，故少用以助行气活血止痛。佐槟榔行胃肠之气，去除痰湿滞邪。金樱子酸涩固敛，收涩小便。全方共奏补虚通滞、清热化瘀之效。

二诊时，患者疼痛减轻，口干缓解，但夜尿仍频，故加覆盆子以益肾固摄、淫羊藿温阳助火，以增温补肾阳、固摄下元之功。

三诊时，疼痛显减，但睡眠仍欠佳，遂增首乌藤养心安神，并能养血通络。

四诊时，患者疼痛已减大半，仅左侧肢体仍有麻木，故加人参叶以益气生津，使气足则血运有力，津液充则脉道通畅，三七化瘀通络。

至五诊，疼痛基本消失，肢体发凉，故去乳香、没药，加入熟附子以温阳助火散寒，灵芝补气安神，稳固正气，首乌藤增至30g以加强养血通络之效。

六诊时，患者疼痛消失，原方加丹参，继续养血活血通络，善后固本。

本案通过运用消渴痛痹方加减，分阶段辨证论治，成功缓解了老年痛性糖尿病周围神经病变患者的剧烈疼痛，显著改善了其睡眠、血糖及全身伴随症状。治疗全程紧扣“气血亏虚，瘀热阻络”之核心病机，初期侧重益气养血、清热化瘀、通络止痛，疼痛缓解后转而加强益气养血、温通固本，充分体现了中医“急则治标，缓则治本”与“分期论治”的灵活策略。（张雅琪 彭幽 广州中医药大学第二附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）