寒淫于内则甘热并用

《素问·至真要大论》针对寒邪内盛所致病证提出“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”，此为寒证治法的经典阐释。同时，“水且冰，血变于中，发为痈疡”则精准描述了寒淫内盛的病机演变与病证转归。在临床研究中，医家多重视治寒以热，却常忽略甘味药与热药的配伍，很值得深思。

《素问·至真要大论》所言“寒淫于内”，特指寒邪深入血脉、筋骨、脏腑，而非浅表寒邪，其病机为阳气衰微为本，寒凝、血瘀、水停为标，属虚实夹杂、标本同病。“水且冰，血变于中，发为痈疡”则是寒淫内盛病机的推演，也为治以甘热提供理法根据。寒邪内侵，人体阳气不足以温化水液，津液失于输布而凝滞如冰，水饮内停、气机阻滞。寒性收引凝滞，致血脉拘急挛缩，气血运行不畅而瘀阻不行，此即“血变于中”。瘀滞日久，阳气被遏不得宣通，郁而化热，腐肉酿脓，遂生痈疡。这一病机进展路径揭示了寒淫于内并非单纯寒邪侵袭，而是阳衰、寒凝、血瘀、水停、郁热相互交织的复杂状态，治法不可单一散寒，需兼阳气顾护、津液调畅、血脉通利与正气扶持，这为甘热并用的治法提供了直观的医理阐述。

寒淫于内，以热药直折阴寒之邪，本身是治疗通则。热药多具辛温、温热之性，能温通脏腑阳气、破除阴寒凝滞、通利血脉经络，针对寒邪凝滞、收引、伤阳的特性，解除寒邪对气血津液的束缚。如寒邪伤肾阳，用附子、干姜等温肾回阳；寒凝经脉，用桂枝、细辛等温通血脉；寒滞脾胃，用高良姜、胡椒等温中散寒。但纯用热药存在着明显的局限性，热药多辛燥刚烈，易耗伤中气、灼伤阴液，且寒淫于内多伴阳气亏虚，单纯祛邪难以拔除病根。因此，必须配伍甘味药，方能顾护正气、调和药性。

甘味药与热药相须为用，其作用围绕扶阳、护中、通脉、和使，属于治寒以热的相须配伍。

其一，甘温益气，图扶阳固本。寒邪为阴邪，最易损伤人体阳气，而阳气之根在肾、生化之源在脾。脾为气血生化、阳气充养的中继脏腑，甘味入脾，能补益脾胃、益气养血，充养阳气之源。甘味药与热药配伍，热药专攻散寒祛邪，甘温药专注益气扶阳，为热药散寒提供内在动力。

其二，甘缓燥烈，防热药伤正。热药多辛燥刚烈，纯用或重用易耗伤脾胃中气、灼伤阴液，引发脘痞、口干、便燥、乏力等症。甘味药具备缓、补、和之性，能缓和热药的峻烈，保护脾胃之气、顾护阴液，散寒而不伤正、温通而不燥烈。可谓以甘之“缓”调热之“刚”，避免祛邪伤正的弊端。

其三，甘温通脉，防水冰血变。“水且冰，血变于中”，寒凝血瘀、津液凝滞是其转归关键。热药主温通散寒，甘温药主温养血脉、补益气血，二者相伍，温阳而不耗血、益气而能行滞，使寒凝得散、血脉通畅、津液正常输布，从而防止“血变于中”的瘀滞状态，阻断痈疡的发生与发展。

其四，甘以和使，奏全方实效。在寒淫于内的治法中，甘热为主，尚佐以苦辛开泄、咸泻软坚、辛润通络、苦坚固阴之法。甘味属土，为五味之中和，能协调辛热苦咸诸味的偏性，使全方配伍平和、协同发力，实现寒散、阳复、血通、津行的综合疗效。如当归四逆汤以桂枝、细辛辛热散寒通脉，大枣、炙甘草甘温益气和中，当归甘温养血，针对寒凝血脉之证可谓覆杯而愈。

“寒淫于内，治以甘热”的核心在于热药散寒为标，甘温扶阳为本，甘热相须、标本同治。后世医家遵此治法，创制四逆汤、当归四逆汤等诸多甘热相伍的经典方剂，广泛应用于寒凝血脉、筋骨、脏腑所致诸症，历经千年临床检验而功效不朽。（李江波 河北省雄安新区容城县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）