张允岭论治广泛性焦虑障碍经验

广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）是以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种常见的慢性焦虑障碍，临床表现为存在泛化、持续、波动、过度的焦虑，且合并多种心理和躯体症状，易反复发作，呈慢性病程。随着病程进展，广泛性焦虑障碍可致机体产生严重的功能损害，影响心血管健康状态，并与冠状动脉性心脏病、心血管疾病死亡率等存在一定关联。目前，广泛性焦虑障碍的治疗尚无特效药或靶向药物，现有抗焦虑药物长期服用虽有一定疗效，但易产生耐受性、依赖性，并具有一定的副作用。

根据疾病特征，可将其归属于中医学“情志病”“神志病”范畴，症状多散见于“郁证”“不寐”“心悸”“怔忡”“惊悸”“惊恐”“卑惵”“奔豚”“脏燥”“百合病”“灯笼病”等病证。首都名中医、中国中医科学院西苑医院主任医师张允岭从事中医脑病诊疗工作30余载，临证经验颇丰，对广泛性焦虑障碍的治疗有其独到见解。笔者跟师张允岭学习多年，现将其相关经验介绍如下。

辨治经验

少阳郁滞，枢机不利，当舒达少阳气机

少阳为气机之枢，表里、内外、上下沟通之要塞。手少阳三焦、足少阳胆为其关联脏腑，手厥阴心包、足厥阴肝为其牵涉脏腑。其中，三焦与心包、胆与肝互为表里，生理功能互相影响，因此少阳牵一发而动全身，其生理失调易影响机体紊乱。若少阳气机郁滞，三焦枢机不利，肝气疏泄不利，心包护主失责，则易出现诸多气机郁滞之病症，如情绪波动、焦虑紧张、过度担心、过度警觉、心神不安等。此类病理表现与广泛性焦虑障碍契合。可见，疾病发生与气机失调，郁滞日久密切关联。正如《景岳全书》言：“凡病必参郁治。”《类证治裁》言：“凡病无不起于郁者。”

张允岭认为，部分广泛性焦虑障碍患者的病机归属于少阳郁滞、枢机不利，其论治可从舒达少阳气机着手，调畅气机，舒达少阳，临证选方用药可参考小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸等。其中，小柴胡汤和解少阳，主治症状繁多，涉及表里内外诸身不适，与广泛性焦虑障碍在情志失常、神志不宁等方面的症状十分匹配。《伤寒论》言：“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散疏利气机，可使阴阳之气沟通顺接而消解诸症。柴胡疏肝散在四逆散的基础上，加入川芎、香附等行气活血之药，以增强流通气血、祛郁解滞之力。越鞠丸治气、血、痰、火、湿、食六种郁滞，以苍术燥湿、川芎化瘀、神曲消食、栀子清火、香附行气，可使郁邪得除，气血得通。张允岭临证还注重乌药的运用，认为其辛温香窜，能疏散宣通，善行诸气，故可临证参佐。因此，上述方药灵活选用，可调畅气机、舒达少阳。

阴阳失调，厥阴风动，当平息厥阴风动

阴阳失调，摩荡生风，厥阴风动而疏泄失调，内扰诸脏而风象横生，易使机体呈现出动扰之象。张允岭认为，广泛性焦虑障碍所表现出的坐立不安、搓手顿足、肢体震颤、心慌心悸等躯体化及自主神经功能紊乱症状，其病机核心在于阴阳失调、厥阴风动。阴阳失和则阴寒浊邪内生，阳亢风动失于约束，以致厥风挟阴浊之邪冲逆于上，扰乱心神，故见情志波动、神志不宁。

张允岭认为，其论治可从平息厥阴风动着手，平冲降逆、熄风止动，临证选方用药可参考柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。张允岭指出，临证当以症类治，如柴胡加龙骨牡蛎汤主治胸满烦惊、谵语、一身尽重、不可转侧等；桂枝加桂汤主治奔豚，气从少腹上冲心、发作欲死、复还止等；桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治烦躁等。张允岭临证特别强调桂枝、生龙骨、生牡蛎、龟甲的运用。桂枝能升能降，升以通达气血，降以平冲化逆。如《神农本草经》言其“主上气咳逆，结气”。生龙骨、生牡蛎皆能熄风止动，其中生龙骨安神志定魂魄、镇惊悸逐邪气，可收敛上冲之虚阳，能治惊狂烦躁。如《名医别录》言其“主治心腹烦满……夜卧自惊，恚怒，伏气在心下，不得息……养精神，定魂魄，安五脏”。生牡蛎软坚散结、化痰祛浊、潜阳益阴，治虚热上浮。如《本草易读》言其“敛心神而息惊，除虚劳之烦热”。龟甲安养相兼，为至阴之物，可安摄虚浮之风，又善养真元、益气资智，可疗神志失常。如《本草经集注》言其主治“惊恚气，心腹痛不可久立”。可见，上述方药灵活运用，可平冲降逆、熄风止动。

脾虚失运，湿浊困阻，当健运太阴脾土

脾主运化，胃主受纳，二者合为后天之本、气血生化之源。脾为太阴湿土，喜燥而恶湿。若脾虚失运，则水湿内停，湿浊又易困阻脾阳，形成虚实夹杂之恶性循环。脾运失司，既可使水谷精微化生乏源，四肢肌肉失养；又可致水饮停聚，湿浊内阻。脾虚及心，心神失养，或湿浊扰神，故在广泛性焦虑障碍中常表现为神疲乏力、肢体困重，并伴见胃脘不适、恶心纳差、腹胀便溏等消化系统症状。正如《黄帝内经太素》所云：“脾虚受病，不行气于身，故身重而强也。”亦如《类经》所言：“脾虚则四肢不用，五脏不安。”

张允岭认为，其论治可从健运太阴脾土着手，健脾益气、祛湿化浊，临证选方用药可参考四君子汤、平胃散等。四君子汤药味甘温，健脾益气，效宏力专，善治不思饮食、口淡不知味、言语轻微、四肢无力、脉来虚软、倦怠乏力等症。正如《成方切用》所言：“气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫而色泽身强矣。”平胃散燥湿化浊、行气消满，湿困得除，脾气得运，善治心腹胁肋胀满、怠惰嗜卧、体重身困等症。如《医方论》言：“平胃散乃治脾胃之圣剂，利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈，故为消导之首方。”此外，张允岭临证还强调苍术、防风、白豆蔻、泽泻的运用。其中，苍术辛烈，燥湿强脾，升发脾气。防风祛风胜湿，宣发气机，为风药之润剂。白豆蔻味薄气厚，轻清升透，芳香宣散，性味清爽，善流通三焦，消滞除湿化浊。泽泻专主利水渗湿，渗泄力强，如《本草汇言》言“泽泻利水，能宣通内脏之湿”。而对于脾湿，泽泻亦可除，如《神农本草经百种录》言：“泽泻乃通利脾胃之药，以其淡渗能利土中之水，水去则土燥而气充，脾恶湿故也。”故上述方药灵活搭配，可健脾益气、祛湿化浊。

营卫失调，表里相兼，当调和表里营卫

表里相系，营卫相通，气血津液贯穿其间。营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，如环无端，二者周流不休，以维系机体生命活动之常。若营卫运行失和，或营弱卫强，或卫弱营强，皆可致表里内外沟通受阻，形体功能失用。营卫稽留，虚邪贼风乘隙闭阻，故见诸症。在广泛性焦虑障碍中，常表现为汗出异常、头痛项强、肩背疼痛、肢体肌肉不适，以及早泄、阳痿等表里夹杂之候。张允岭认为，此乃营卫失调，表里不通，气血输布失司，虚邪闭阻所致。

张允岭认为，其论治当以调和营卫、沟通表里为法，临证可选用柴胡桂枝汤、桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤之辈。其中，柴胡桂枝汤调解表里，治疗太阳与少阳合病，具有和解少阳、沟通表里、调和营卫之功，使表未尽之邪得以祛除，里微结之势得以疏散，从而表里营卫气血周流，诸症得除。桂枝汤调和营卫，表里气血衔接有序而阴阳自和。桂枝加龙骨牡蛎汤在桂枝汤调和营卫基础上，加入龙骨、牡蛎，敛其浮越之神，使其扰动之魂魄入内安定，潜阳入阴，则神思自宁，阴阳归位，营卫周流。上述方药辨证搭配，可调和营卫、沟通表里。

阴血亏虚，虚热内扰，当滋阴养血宁神

阴血为人体功能活动之物质基础，内养五脏，外濡形体，赖此以发挥脏腑之职。若阴血亏虚，则阴阳失调，虚热内生，烦扰不宁，致使五脏所藏之神（魂神意魄志）失于安养，动摇不安。故在广泛性焦虑障碍中，常见心烦急躁、心悸胸闷、难以入寐、惊恐不安、情绪低沉等症。张允岭认为，此乃阴血不足，虚阳浮亢，虚热内扰诸脏，侵及五神，以致神志飘浮不宁；心为君主之官，主神明，故心神受扰尤甚，而变生诸症。

张允岭认为，其论治可从滋阴养血宁神入手，临证可选酸枣仁汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤、六味地黄丸等化裁。其中，酸枣仁汤滋阴养虚而敛神入脏，主治虚烦难眠，以酸枣仁补敛心肝，以知母滋阴润燥，以茯苓化湿、川芎调血而祛虚邪，从而使神归之道顺畅无阻。甘麦大枣汤主治脏燥，以小麦祛阴虚客热而养心阴除烦，甘草清补相兼、清泻心火，大枣皮红肉黄、入胃化血而上养心神。百合地黄汤主治百合病，善治不安，如有鬼神状，以百合清气分之热而滋阴，以地黄除血分之热而养血，共奏补虚除烦之功。六味地黄丸主补肾阴，三补三泻，补而不滞。肾在志为恐，若肾虚善恐，则着而为病，故当补肾固本、滋养肾气。可见，上述方药辨证运用，灵活加减，可滋阴养血、除烦宁神。

痰热诸邪，内扰诸脏，当清解痰热诸邪

百病皆有虚实，辨析虚实之异，以调虚理实、补虚泻实，可使机体阴平阳秘、气血归衡。若不知虚虚实实之忌，唯知添补气血精微，而罔顾邪气为害，则易辨证失当，疗效难显。广泛性焦虑障碍病机多虚实夹杂，视素体状态，可因虚致实，或因实致虚；病程日久，虚实常相兼为病。张允岭认为，若以虚为主，当健脾益气、滋阴养血，兼以疏利气血；若以实为主，当清解痰热等诸邪，兼以调养正气。邪气不同，为病各异：痰热阻滞气机，暗耗津液，易扰心神；湿浊困遏中焦，蒙蔽清窍，易阻气机；瘀血滞于脉络，脉道不畅，心血失养。诸邪皆可侵扰脏腑，致使五脏不安，神志失宁。

张允岭认为，可从清解痰热着手论治，以祛痰透热、辨证除邪为法，临证可选温胆汤、栀子豉汤等化裁。温胆汤主治痰热内扰、神志不宁，方中竹茹配半夏清热化痰，枳实配陈皮行气消滞；栀子豉汤主治虚烦郁滞，方中栀子解郁散结、清泄客热，淡豆豉宣郁除烦、和中泄热。此外，张允岭临证尚善用胆南星、白茅根。其中，胆南星专治风痰壅盛，为豁痰祛顽之要药——百病多由痰作祟，怪症顽疾尤当从痰论治；白茅根甘寒，善清伏热、消瘀血、利小便，使热从小便而去，如《本草备要》云其“除伏热，消瘀血，利小便”。诸药合用，辨证施治，灵活化裁，则痰热得清，神志自宁。

验案举隅

案一

孙某，男，35岁。初诊时间：2021年11月16日。主诉：失眠1年余。1年前在工作过程中，出现人际关系不和，因担心周围人的议论，开始出现失眠，入睡时转辗反侧、难以入睡，情绪紧张，严重影响日常生活工作。于专科医院就诊，被诊断为“广泛性焦虑障碍”，予劳拉西泮片对症治疗，自觉服用效果不显，遂求中医药治疗。刻下：自觉紧张，时有心慌，胸闷气短，胸胁胀闷，纳食一般，头晕，坐立不安，小动作多，自觉容易操心，注意力难以集中，时觉身体肌肉跳动，容易惊吓，兴趣降低，大便溏、小便黄，舌质偏红、苔黄略厚，脉弦涩。

西医诊断：广泛性焦虑障碍。

中医诊断：郁证（少阳郁滞，营卫失调，脾虚失运，心神失养）。

治法：舒达少阳，调和营卫，健脾益气，养心宁神。

方用自拟经验方舒肝安神解郁汤：柴胡10g，桂枝10g，白芍15g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，川芎10g，麸炒白术15g，山药15g，醋香附10g，合欢花15g，炒栀子10g，淡豆豉10g，浮小麦30g，炒酸枣仁30g，焦神曲10g，大枣10g，生姜10g，生甘草10g。14剂。每日1剂，水煎服，早中晚饭后半小时温服。

11月30日二诊：症状明显好转，情绪紧张低落改善，对事物的兴趣有所增加，身体肌肉跳动感减轻，睡眠质量改善，但仍易惊醒，时有胸胁胀闷感，大便略成形，舌质略红、苔稍腻，脉弦。上方加乌药15g以增强理气之功，加茯神15g以加强宁心养神，加泽泻15g利水渗湿以除湿浊困阻。14剂，服法同前。

12月23日三诊：患者自诉情绪紧张低落等症状进一步改善，效不更方，守方服药1月余，电话随访，患者自诉病情得到控制，日常生活工作质量改善。

按 该患者中青年男性，因人际关系问题，过度担心，日久紧张不安，辗转反侧，出现失眠、头晕、肌肉跳动等诸多症状。根据其临床特征表现，符合中医“郁证”范畴。患者素体气机枢转不利，脾气亦弱，遇相关诱因刺激，易致少阳郁滞、脾失健运，进而营卫表里沟通失调，发为情绪不宁。故治疗当以舒达少阳、调和营卫为纲，兼以健脾益气、养心宁神。

治疗用自拟经验方舒肝安神解郁汤。该方由柴胡加龙骨牡蛎汤、越鞠丸、栀子豉汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤等加减化裁而来。方中以柴胡、桂枝、白芍、生龙骨、生牡蛎、川芎、香附、合欢花等舒达气机、调和营卫、调畅气血、重镇安神；以白术、山药、焦神曲、大枣、生姜、生甘草等健脾和胃、化生气血；以炒栀子、淡豆豉、浮小麦、炒酸枣仁等养心安神、清烦透热。诸药配伍恰当，治疗效果明显。

案二

陈某某，女，60岁。初诊日期：2021年1月19日。主诉：情绪波动伴肢体震颤3年，加重2年。现病史： 患者近3年来因家庭琐事易与家人争吵，情绪波动大，常感紧张不安。近2年来，情绪波动时伴发肢体震颤。曾于专科医院就诊，排除帕金森病等相关疾病，诊断为“广泛性焦虑障碍”，予黛力新、艾司唑仑等药对症治疗。患者自述服药后症状虽可缓解，但副作用明显，身体不适，遂求中医药调治。刻下症： 肢体震颤，紧张时发作明显；不自主担忧家庭琐事，头脑昏蒙，身体困重，情绪波动，易疲倦，急躁心烦。偶有头晕头痛，耳鸣脑鸣，入夜加重。睡眠差，难以入睡，易醒。喜叹息，口干，口黏稍腻，小便黄，大便日行2～3次。舌暗红、苔白腻、有裂纹，脉沉细稍涩。

西医诊断：广泛性焦虑障碍。

中医诊断：郁证（阴血亏虚，厥阴风动，兼痰湿内扰、气机郁滞）。

治法：滋阴养血，熄风止动，佐以祛痰化湿、疏利气机。

方用自拟经验方百合清郁宁神汤：百合15g，生地黄15g，酒萸肉15g，醋龟甲（先煎）10g，法半夏9g，竹茹10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，浮小麦30g，合欢花15g，川芎10g，柴胡10g，白茅根15g，防风10g，陈皮10g，生甘草10g。14剂。每日1剂，水煎服，早中晚饭后半小时温服。

2月2日二诊：症状有所缓解，肢体震颤较前减轻，睡眠略有改善，情绪较前稳定，耳鸣和脑鸣偶有发作，但仍感困重疲倦，舌淡红、苔白腻，脉沉稍细。因湿为阴邪，黏滞重浊，缠绵难除，易生顽疾，在原方基础上加入厚朴10g、炒苍术15g、白豆蔻（后下）10g、黄芩10g，以增强燥湿健脾、芳香化湿之效。21剂，服法同前。

3月9日三诊：患者自诉情绪波动、震颤、睡眠欠佳等症状较前改善，舌苔白腻减少，上方去白豆蔻、防风。21剂，服法同前。

患者后间断服药1年余，电话随访，患者病情得到控制，症状好转，自诉日常生活质量较前提高。

按 患者为中老年女性，因家庭琐事反复刺激，致情绪波动，过度担忧，日久则坐立不安，肢体震颤。刻下急躁易怒、头晕头痛、身重困倦等症迭见。根据其临床特征，当属中医“郁证”范畴，兼有“颤振”之象。患者素体阴血不足，厥阴风木偏盛，木旺乘土，脾运受制。遇琐事刺激，情志郁勃，更耗阴液，致阴虚内热，虚风内扰；脾虚失运，则痰湿内聚。诸邪相合，发为本病。治当以滋阴养血、熄风止动为纲，兼以祛痰化湿、疏利气机。

治疗用自拟经验方百合清郁宁神汤。该方由百合地黄汤、温胆汤、栀子豉汤、柴胡疏肝散、甘麦大枣汤等加减化裁而来。方中以百合、生地黄、酒萸肉、醋龟甲等滋养阴血、摄熄虚风；以法半夏、竹茹、炒栀子、淡豆豉、浮小麦、合欢花、川芎、柴胡、白茅根、防风等清热化痰、清透郁热、调气理血、祛风渗湿。诸药配伍合理，治疗效果可观。（刘红喜 深圳市人民医院　梁晓 中国中医科学院西苑医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）