叶天士继承发挥刘完素之学

刘完素，字守真，号河间居士。《金史·列传·第六十九·方伎》开卷首列河间，誉其“洞达医术”。刘完素一生著述甚丰，有《素问宣明论方》《素问玄机原病式》《素问病机气宜保命集》《三消论》等，影响深远。后世有谓：《素问玄机原病式》“明病机本，说六气病源”、《素问宣明论方》“运奥妙旨，莫越于此也”、《新刊图解素问要旨论》“为此《经》视为龟镜者也”（《新刊图解素问要旨论·马序》），可见其理趣志深，用释玄机之妙。

刘完素系金元四大家之一，河间学派创始人。刘氏驳斥《局方》（《太平惠民和剂局方》）时弊，倡导“六气皆从火化”说，陈修园赞曰“主火之说，始自河间”；善用寒凉之剂，革新外感热病治疗思路，《金史·列传·第六十九·方伎》谓其“好用凉剂，以降心火、益肾水为主”，《医学纲目·阴阳脏腑部·治虚实法·神芎导水丸》载“河间制治一切热证，其功不可尽述”；承袭《黄帝内经》理论，推动五运六气创造性应用，《素问病机气宜保命集·自序》曰“余二十有五，志在《内经》，日夜不辍，殆至六旬”，喻嘉言谓“刘河间逐病分注了明，所以后世宗之”；依法创制新方，丰富临证方药体系，陈修园谓“皆奇而不离于正也”。

《类证普济本事方释义·序》谓叶氏：“自《素问》《难经》，及汉、唐、宋诸名家所著书，靡不旁搜博览，以广见闻”，观存世叶案，叶氏所览未尝不有河间诸书也。叶天士自云“河间法至精至妙，后医未读其书，焉能治病臻效”（《临证指南医案》），于河间之学推崇倍至，诚可谓河间学派之传人。叶氏深究河间先生之学，法其“内火召风”，而立“阳化内风”之论，仿其饮子方法，而倡“浊药轻服”之途，习其补遗病机，而用“气从火化”之学，沿其三焦用法，而启三焦辨证法门；用其妙方名剂，而疗临证所遇之疾。

承奥创新，从“内火召风”到“阳化内风”

自中风立名伊始，代有发挥之学，唐宋前各医竞相演绎，然不能脱却“外风”经纬。迨至刘河间，力主“心火暴甚，水不制火”，自“内风”立论，别开病机之生面。河间承继《黄帝内经》病机十九条观点，结合临证凡用辛热开冲“药不中病而风热转甚也”等实践经验，提出了以“热则风动”等为代表的中风病机理论。延至明清，叶天士基于《黄帝内经》“外风”思想，汲取河间等医家经验，针对中风病机，提出“阳化内风”之理论。自“内火召风”到“阳化内风”，已历五百载余。

“内火召风”厘清中风内因、外因之界线，是中风病机由外向内的重要转折点。《素问玄机原病式·六气为病·火类·暴病暴死》云：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也。亦非外中于风尔，由于将息失宜而心火暴甚；肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”立足于中风乃心火暴甚，肾水虚衰，阴虚阳实的病机特点，而论中风之机括。叶氏《临证指南医案》一书将“中风”列为首疾，共三十余则医案。案中有云：“观河间内火召风之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。”以“内火召风”，概括河间中风之说，一言以蔽之。

叶天士立足“内风”观点，指出中风是“身中阳气之变动”，提出“阳化内风”为中风的基本病机。《临证指南医案·肝风》曹氏案谓“刘河间谓将息失宜，火盛水衰，风自内起，其实阴虚阳亢为病也”，深解河间“内火召风”之论，又阐阴阳变动之机括，破陈出新；“平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚”，明晰中风病因在于“五志气火交并于上”，此则发挥河间“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者，有五志过极，皆为热甚故也”（《素问玄机原病式》）；又谓“内因之恙，岂有形质可攻，偏寒偏热，皆非至理”，此实河间“由寒则伤血，热则伤气，损其不足，则阴阳愈偏，故不能也”（《素问玄机原病式》）之论也，语虽异而理则一，滋阴和阳，以平为期。此案虽“阳化内风”立论言病，然因机理法处处发端河间，不可不谓医理传承创新之枚举佳案。同篇金案又云“重培其下，冀得风熄。议以河间法”，可谓叶氏继承河间中风理法之又一例证。

由方出法，从“饮子”一方到“浊药轻服”

地黄饮子出自《黄帝素问宣明论方·诸证门》，河间立地黄饮子一方，为喑痱专方，原文载：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废，不为用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。经云：喑痱，足不履用，声音不出者。”河间于地黄饮子论述中，虽有“浊药轻投”之用，然未提及“浊药轻投”之名。后世王子接于《绛雪园古方选注》于“浊药轻投”概念内涵，作了详细论述，可供后世师法。《绛雪园古方选注·中卷·内科》云“饮，清水也。方名饮子者，言其煎有法也。瘖痱之证，机窍不灵，升降失度，乃用一派重浊之药，务在药无过煎，数滚即服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走百骸，以交阴阳”，此河间立方于前，而后学宗法于后。

“浊药轻投”在叶案中又常称为“重药轻投”，“浊药”指重浊之药；“轻投”即煎时数沸轻煮或以轻药引经之意，轻清散风，重浊滋阴。《叶天士家传秘诀·序》曾言“自受学于王子接始能贯通各科”，故亦揣此法应系叶氏秉王子接之论，而源实发河间之学。沿袭其方，据病而施，此叶氏继承古方之妙。《种福堂公选医案》蒋案曰：“昔刘河间《内经》奥旨：凡上实下虚，耳鸣足痿，便溺窍阻等症，每以浊药清投，名曰饮子，宗是议主治”，一语以概括地黄饮子之方机，为依法用方之规矩，此叶氏第一重境地“守方”。仿而用之，圆机变通，此叶氏应用古方之妙。《叶氏医案存真·卷三》载“肾纳失司，肝风震突”，并云“昔河间《宣明方论》中谓舌强难言，其咎在乎舌下”，叶氏谓“其主地黄饮子，取意浊药清投，机关渐灵，并无碍乎上气痰热，仿此为法”，言饮子方，而未必泥其制，破却方药之藩篱，此叶氏第二重境地“守法”。《眉寿堂方案选存·卷上》载“汤药用饮子煎法，取轻清不滞，仅解在膈上之蕴热，议用景岳玉女煎”，此亦叶氏守意变通之例证也。《眉寿堂方案选存·卷上》载：“方名饮子，取重药以轻投，斯入阴不滞，攻邪不伐，又与汤散方法迥异耳。”诚如陈修园所云：“然诸药皆质重性沉，以镇逆上之火，而火由风发，风则无形而行疾，故用轻清之薄荷为引导。又微煎数沸，不令诸药尽出重浊之味，俾轻清走于阳分以散风，重浊走于阴分以镇逆。”叶氏熟谙地黄饮子之用，于“浊药轻投”而又有鞭辟入里之见。《眉寿堂方案选存·卷下》载：“当年先哲，每炒炭煎服，亦如刘河间浊药轻投，盖汤、散、饮子，不同法程耳。”此叶氏第三重境地“守意”。“浊药轻投”一法程耳，医道精微，此其微末，合机则用，不合则黜。

自简而繁，从金铃子散到治络之法

《周易·系辞上》有云“易则易知，简则易从。易知则有亲，易从则有功”，此大道也。事物之变，靡不由简易而发，进而至于繁复也。金铃子散至简易之方也，首见于刘完素《素问病机气宜保命集》，是方由川楝子、延胡索两味组成，何其简也。《素问病机气宜保命集·心痛论第二十》载：“治热厥心痛，或发或止，久不愈者，当用金铃子散。”金铃子、延胡索等量为末，酒调服，疗热厥心痛。其方也简，二味也，其治也简，热与痛也。

河间立金铃子散一方，言简用易，而后世加味变通，则理繁而多变，观叶氏之发挥可窥一斑也。叶氏于金铃子散，执简驭繁，由一方而衍生变化，自简而繁。方之变，据制而动，增添药味，此变在形也。金铃子散痛证要方也，《临证指南医案·木乘土》王十三案载：“癖积是重著有质，今痛升有形，痛解无迹。”叶氏谓“发时用河间金铃子散”，据症用药，于方加半夏、瓜蒌皮、山栀、橘红，兼以宣通阳明，此加味增效之变，应见证之繁。《临证指南医案·疸》刘三九案云：“心下痛，年馀屡发，痛缓能食，渐渐目黄溺赤。”然叶氏虑及“若攻之过急，必变胀满，此温燥须忌”，故用金铃子散合谷芽枳实小柴胡汤，此加味减弊之变，应病机之繁。

方之变，据意而通，立理明法，此变在神也。或谓叶氏温热大家，而泥于其温病之著，然其在内伤杂病也，亦不乏建树。叶氏提出久病入络、久痛入络说，使络病之说趋于成熟，并广泛应用于内伤杂病。金铃子散苦辛泄降，河间以热痛为机，立方组药，叶氏以此方归于络方一道，以络病理论指导应用，则如画龙点睛之妙。《临证指南医案·疝》郁十七案云“肝病，络虚气聚，少腹滞胀。前用河间金铃子散加牡蛎、橘叶，合咸苦辛胜法，小效加食”，以攻络之方，变为通补之剂。《临证指南医案·癥瘕》周案云“痛久在络，凝聚成形，仍属经病、议用河间法”，以金铃子散加瓜蒌皮、香附汁、生牡蛎为方，虽用河间法，然其理别出机杼。此叶氏古方新用之妙，其妙在赋理则法彰，则生机更显。

承旧启新，从河间三焦到温病体系

三焦之论，起源于《黄帝内经》《难经》，后世各有发挥，迨至叶氏倡以温热病法，而后成熟于吴鞠通之说。然于三焦论治热病之理，叶氏屡谓承袭河间，后世医家代有争议，如王孟英、吴鞠通等附会叶学，《温热经纬·卷三叶香岩三时伏气外感篇》云：“后贤刘河间创议，迥出诸家，谓温热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为主。”《温病条辨卷一·上焦篇·风温、温热、温疫、温毒、冬温》言：“温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。”亦有王松如、柳宝诒等驳斥其说，《温病正宗》谓：“按叶氏所以倡为三焦之论者……伪托河间先有此说。”《温热逢源·卷下·论伏邪外发须辨六经形证》言：“其实温热病之法，至河间始详；至温病分三焦之论，河间并无此说，其书具在，可复按也。”然观河间诸书论及三焦者，何其多也？如《素问宣明论方》载“狂阳心火，燥其三焦，肠胃燥涩怫郁，而水液不能宣行也”，亦属热病之治也，料及叶氏发微其意，未必拘泥文辞而已。

由理及用，自方窥法，承继河间三焦之说，而以三焦分消治法验于温病临证。《临证指南医案·暑》杨二八案云“故仲景伤寒，先分六经；河间温热，须究三焦”，河间论理三焦，叶氏法参分消，而为温热诸疾开一法门。《温热论》云“论气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势”，言三焦分消治法。《临证指南医案·肿胀》吴案谓“犹是水寒痰滞，阻遏气分，上下皆不通调，当从三焦分治”，文末立方之处，又言“仍用河间分消定议”。华岫云谓：“湿壅三焦，则用河间分消。”叶案屡言“河间分消法”，何也？实河间桂苓甘露饮之法，是方以三石之用清透热邪，五苓诸药通阳化气，叶案早有明言指摘，《眉寿堂方案选存·卷上》云：“夏暑温热，须推三焦。河间创于《宣明论》中，非吾臆说也。凡热清片刻，议进甘露饮子一剂，服至五日再议。”

观叶案言河间三焦分消，虽未必用河间原方药味，然必依其分消之治法。《叶氏医案存真·卷一》云：“昔河间治湿热，必取乎苦辛气寒。盖苦降以逐湿，辛香以祛秽，寒取乎气，借气行不闭寒于内也。当世医者，混以伤寒表里为治，殊不知秽湿气入口鼻，游走三焦，不与伤寒同治。”其法用意，可窥一斑。叶氏于此法推崇备至，湿热、暑温、肿胀、疟疾种种，但见证合机明，每施此法。《临证指南医案·疟》冯案云：“暑伤气分，上焦先受，河间法至精至妙。”《眉寿堂方案选存·卷上》云“医不以河间三时法则，分三焦以逐邪，昧于从事节庵陋习，宜乎淹淹不已”，此又为叶氏谆谆教诲。

医道发挥，代有传承。兹举要发微，阐叶氏承河间之学，然河间之学广博，叶氏之变宏丰，又如批驳河间病机之偏，阐用甘露饮方之妙，承袭消渴治法之用等，不能尽述。冀以此文言河间叶氏之传承创新，亦诠医理种种之学术嬗变，望于叶学一道有所裨益。（姚鹏宇 山东第一医科大学附属济南妇幼保健院　郑秀芬 马来西亚拉曼大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）