胡国华治子宫内膜异位症合并不孕验案

开栏的话：为深入贯彻落实国家人口发展战略，营造“尊重生育、支持生育、关爱家庭”的良好社会氛围，本版特开设“中医药优生优育验案”栏目，聚焦中医药在优生优育中的应用与实践，解读中医药促进优生优育的核心原理，涵盖孕前调理、孕期保健、产后康复，以及婴幼儿中医养护等核心内容，结合临床典型案例，展现中医药在助力优生优育方面的独特优势和价值。

不孕症定义为一对配偶有正常性生活且未采取任何避孕措施至少12个月未能获得临床妊娠。其病因可以归纳为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症，其中女性因素不孕症中，子宫内膜异位症（以下简称内异症）是常见原因之一。2000年美国学者Buyalos等首次提出“内异症相关性不孕”的概念，指出不孕症与内异症之间是互相影响的，内异症可能通过影响妊娠的各个环节而引起不孕或自然流产，反之不孕症也是内异症的危险因素之一。不孕症患者中内异症的发病率高于正常人群，内异症患者的不孕症发生率也较正常人群高。目前临床对该病的治疗手段主要包括期待疗法、口服西药、手术以及多方式联合（手术联合西药、手术联合辅助生殖技术、手术联合中药）等，但仍为目前比较棘手的问题。中华中医药学会发布的《子宫内膜异位症中西医结合诊疗指南（2024年版）》指出，对于内异症相关性不孕症患者，建议在常规西医治疗手段基础上联合中医药治疗，能明显提高妊娠率。

上海市中医医院主任医师胡国华系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医、朱氏妇科第四代传人，从事中医妇科临床工作40余载。其临证强调肝脾肾并调，重视疏利冲任、气血同治、药食同源，尤其强调大道至简，强调诊断要抓主证，其处方精简，用药轻灵，善用药对。笔者有幸师从门下，现整理其治疗内异症性不孕症验案一则如下，以飨同道。

华某，女，28岁，已婚未育，2022年7月26日初诊。主诉：发现卵巢巧克力囊肿1年余，未避孕未孕1年。现病史：结婚3年余，未避孕未孕1年，男方精液质量欠佳，中药治疗中。2021年1月发现右侧卵巢巧克力囊肿大小约73mm×58mm×57mm，中药祛湿化瘀消癥治疗，半年后2021年8月27日复查巧囊缩小至45mm×32mm×28mm，继续巩固治疗，化瘀消癥、疏冲助孕。平时月经尚规律，28~31天一行，经量色正常，经期腰酸腹坠，经前腹泻，带下正常。2022年6月测基础体温提示不典型双相。刻下：末次月经2022年7月9日，经转如期，量中无血块，腰腹坠胀，经期7天。纳平，寐安，便调。脉沉细涩，舌淡暗苔薄白。

西医诊断：原发性不孕，卵巢巧克力囊肿。

中医诊断：不孕症，癥瘕（肾虚夹瘀，冲任气滞）。

治则：补肾通络，散结疏冲。

拟胡氏消囊肿方加减：生黄芪18g，太子参12g，当归12g，鸡血藤18g，皂角刺15g，夏枯草12g，半枝莲20g，浙贝母9g，铁刺苓18g，泽泻9g，泽兰叶18g，小青皮9g，川断12g，杜仲12g，桂枝6g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月10日二诊：末次月经8月10日，经转如期，现经行第1天，量少，色常，腰酸腹坠，上月基础体温呈不典型双相，胃纳可，寐安，便调。脉沉细弦，舌淡红边有齿印苔薄腻。调整处方：生黄芪18g，太子参12g，全当归12g，赤白芍各12g，鸡血藤18g，生薏仁18g，生牡蛎（先煎）30g，夏枯草18g，皂角刺9g，浙贝母15g，鹿茸草15g，川断18g，小青皮9g，桂枝9g。继服14剂。

8月24日三诊：末次月经2022年8月10日，行经7天，量常，腰酸腹坠。现腰酸明显，情绪烦躁，带下正常，胃纳可寐安，便溏。脉细涩，舌暗淡边有齿印薄腻。8月16日复查妇科B超，提示右侧附件多房囊块约48mm×45mm×40mm。8月11日复查性激素，提示促卵泡生成素9.0IU/L，促黄体生成素3.05IU/L，雌二醇172pmol/L，催乳素321.37uIU/mL，抗缪勒管激素3.31ng/L。查肿瘤标记物CA125为34.19ng/L。调整处方：生黄芪18g，党参12g，莪术9g，炒白术9g，鸡血藤18g，白芥子9g，胆南星9g，石楠叶9g，石菖蒲9g，鹿茸草15g，丹参18g，生牡蛎（先煎）30g，夏枯草9g，桂枝9g，茯苓18g。继服14剂。

四、五诊随症微调处方，从略。

10月11日六诊：末次月经9月6日，行经7天，现停经35天，4天前查血人绒毛膜促性腺激素提示早孕，腰酸，小腹抽痛，乳房胀，无阴道出血，纳可，便溏。脉细滑无力，舌红边有齿印苔薄腻。10月7日查血人绒毛膜促性腺激素195.81mIU/ml，10月10日复查为557.95mIU/mlP107.11nmol/L。处方：生黄芪18g，党参12g，炒白术9g，炒白芍9g，女贞子9g，菟丝子18g，枸杞子9g，山萸肉9g，川断18g，杜仲18g，狗脊9g，桑寄生9g，陈皮6g，姜半夏6g，苎麻根15g。7剂。嘱腹痛阴道出血急诊。

10月19日七诊：现停经42天，孕6周，腰酸乳胀不适，无阴道出血，无腹痛，畏寒，恶心呕吐不显，纳可，夜寐梦扰，大便溏。舌淡边有齿痕苔薄白，脉沉细滑无力。10月14日查血人绒毛膜促性腺激素4132mIU/ml，孕酮105.31nmol/L。处方：生黄芪18g，太子参12g，炒白术12g，炒白芍12g，女贞子9g，菟丝子18g，川断18g，杜仲18g，陈皮6g，姜半夏9g，苎麻根15g，炒芡实18g，炒淮山15g。7剂。

10月25日八诊：现孕7周，10月22日少量阴道出血伴腰酸，外院就诊予以地屈孕酮片10mg/次，12小时服1次，口服后血止。现无阴道流血，恶心头晕，纳平，夜寐梦扰，便软，间日1行。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉细滑数。10月21日血人绒毛膜促性腺激素31991mIU/mlP87.8nmol/L。10月21日阴超：宫内妊娠，孕囊大小约17mm×6mm×14mm，见卵黄囊，右侧卵巢巧囊可能大小约43mm×25mm×31mm。处方：生黄芪18g，太子参12g，炒白术9g，炒白芍9g，女贞子9g，菟丝子18g，川断18g，杜仲9g，淡黄芩6g，姜半夏9g，竹茹9g，仙鹤草30g，苎麻根15g。7剂。

11月2日九诊：现孕8周，10月22日及10月31日少量出血，腰酸，无腹痛，恶心，纳可，寐多梦，便溏。脉细滑数，舌淡红苔薄腻。10月28日阴超：宫内早孕，孕囊大小29mm×18mm×12mm，内可见卵黄囊，胚芽组织约9mm，见心管搏动。处方：生黄芪18g，太子参12g，炒白术9g，炒白芍9g，女贞子9g，菟丝子18g，淮山药15g，姜半夏9g，淡黄芩6g，苎麻根15g，川断12g，杜仲12g，仙鹤草30g。7剂。

后多次复诊，随症加减缓解孕期不适，患者要求中药保胎至孕足月，顺产分娩，母子平安。

按 内异症导致不孕的发病机制及治疗方法选择尚存在争议，目前主要是经验治疗，没有统一的标准。对于有手术指征的内异症患者，行卵巢巧克力囊肿切除术治疗是首选方案，但切除后会导致囊肿壁附近的卵泡受损或丢失，导致卵母细胞储备降低，减少排卵频率。所以治疗内异症相关性不孕要平衡风险、经济代价及有效性，制定个体化方案，通过多途径综合治疗提高妊娠率。中医治疗该病有明显优势，中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。

巧克力囊肿属中医学“癥瘕”范畴，多因离经之血蓄积，日久则血瘀成癥。癥瘕治疗应首辨善恶及预后，如确诊为恶性肿瘤或肿物较大、增长迅速者应考虑手术治疗，以便及早防治及避免延误病情。其次辨虚实气血，虚者以扶正为主，辅以攻邪，可先补后攻或攻补兼施；实者可行攻破，但需遵循衰其大半而止的原则，不可一味猛攻，以免损伤正气。

不孕症病因复杂，临诊应辨证与辨病结合，首先明确病因，分析病位，辨其虚实，身心兼顾。《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“不孕之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫。”国医大师、朱氏妇科第三代传人朱南孙教授在临床上将不孕症分为虚实两大证型，虚证分脾肾阳虚和肝肾阴虚，实证为冲任受损、络道受阻，也有虚实并见。治疗应按审因论治、治病求本的原则，实则攻之，虚则补之。如有经带癥瘕，则当先治病调经，再论种子。病除经调则气血充沛，阴阳平衡，平时宜节欲贮精，精血充足，交之以时，胎孕乃成。胡国华在朱氏妇科诊治不孕症思路基础上结合三调法助孕，三调即“调体、调经、调神”。三调分而论之，形神合一，为孕育胎儿提供良好的内外环境，临诊时首辨体质，再以调经养卵促卵、调神怡情以助孕。调体以补肾健脾为主；调经在补肾健脾基础上疏肝、养血、养卵促排卵，种子先调经，经调然后子嗣也；调神用安神怡情以助孕。

此案患者宿有瘀滞，瘀血积结，冲任气血不畅，胞脉停瘀，久致癥瘕积聚小腹，积块坚硬，固定不移，日渐增大终成盆腔大包块；瘀血内停，冲任受阻，胞脉不通，则致多年不孕；久病多虚，耗伤气血，精血同源，肾精亏虚，肾虚则腰酸不适；脉沉细涩，舌淡暗苔薄白，舌脉为正虚之征。四诊合参，辨病辨证属于肾虚夹瘀，冲任气滞之不孕症。

首诊时，考虑本患者因癥结盆腔，冲任胞宫阻滞，久致不孕，以邪实为主，首先疏理清化祛邪，以生牡蛎、夏枯草、皂角刺、浙贝母、铁刺苓等清热软坚散结消癥以祛邪，生黄芪、太子参、当归、鸡血藤取参芪四物汤之意兼调气血以扶正，杜仲、续断补肾调经助孕贯穿始终。孕前疏通冲任勿忘疏肝理气，方中佐以青皮疏肝行滞，使补而不滞，行而不涩，加强破瘀化滞、疏冲助孕之功。二诊时值经期，用药补消兼施，益气养血基础上加强化痰软坚、散结消癥，以使邪顺势而下。三诊时值中期氤氲之时，故加石菖蒲、石楠叶促排助孕，同时在原方化瘀消癥药中加入白芥子、胆南星从痰瘀论治癥瘕。六诊时，在前五诊化瘀消癥的基础上配合中药周期疗法助孕，即任通络畅，气血调和，孕子嗣也。孕后以健脾养血、补肾安胎为主，使气血充实胎元有所养，脾健肾充胎元有所固，其中菟丝子、川断、杜仲、桑寄生为补肾安胎要药。七诊，患者有畏寒便溏脾虚症状明显，故加炒芡实、炒淮山加强健脾益肾实大便。最终顺产分娩，母子平安。（徐海霞 上海市第二人民医院　张亚楠 上海市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）