胡世平温阳祛寒通络治头痛验案

《伤寒论》记载：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”原书中虽未明确提及麻黄细辛附子汤可治头痛，但从后世医家的描述及对方义的分析发现，麻黄细辛附子汤对于阳虚外感、寒邪直中少阴，阻滞清阳所致的头痛具有良效。笔者导师、广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平在临床常常使用麻黄细辛附子汤治疗阳虚外感、寒邪侵袭所致的头痛。此类头痛多为冷痛、重痛，遇寒加重，伴畏寒、肢冷等阳虚之象。临证之时配合川芎茶调散，同时加用虫类药则效果更良。

江某，女，43岁。2024年6月12日初诊。主诉：头痛反复发作5年。现病史：患者自诉5年来头痛反复发作，每遇阴天下雨或空调温度太低即作，以寒痛为主，得温则舒，苦不堪言，遍访诸多医院，疗效欠佳，经人介绍，就诊于我院门诊。刻下症：头痛，以枕部为主，遇寒则甚，精神困倦，时有头晕、昏昏欲睡感，恶寒，纳差，二便调，眠差多梦，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弦细。

中医诊断：头痛（阳虚寒凝）。

中医治法：温阳散寒，祛风止痛。

方用麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减：麻黄10g，附片15g（先煎），细辛5g，川芎30g，羌活15g，白芍30g，荆芥15g，防风15g，白芷15g，全蝎10g，蜈蚣2条，炙甘草5g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

6月26日二诊：患者服药2周后，头痛次数明显减少，程度也较前减轻，精神状态有所好转，纳一般，眠差，二便调。上方加鸡内金15g、首乌藤30g，继服14剂，煎服法同前。

后随访，患者诉头痛基本未再发作，食欲及睡眠均改善。

按 患者头痛反复发作达5年之久，故可明确诊断为“头痛”。其每遇阴天下雨或空调温度过低便发作，寒痛明显且得温则舒，此乃阳虚感寒之象。寒邪凝滞，阻遏阳气，致清阳不升、浊阴不降，头部气血不畅。正如《素问·举痛论》中所言：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”结合舌脉之象，可精准辨证为阳虚寒凝。阳虚则温煦失职，寒邪侵袭，阻滞少阴经气，气血不通而发为头痛。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气亏虚，不能养神柔筋，故患者精神困倦，时有头晕、昏昏欲睡之感；又无以温煦固表，遂作恶寒之状。肾阳不足，脾阳亦亏，运化失常，因而纳差。阳气亏虚，阴寒内盛，阳不入阴，致眠差多梦。寒邪扰神，心神难安。

处方以麻黄细辛附子汤合川芎茶调散加减。方中麻黄发汗散寒，宣通阳气，使寒邪从表而解。如《本草正义》所云：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。”附子温肾助阳，振奋阳气，驱散寒邪。细辛散寒止痛，通彻表里，直入少阴经，祛少阴经之寒邪。李东垣谓“头痛需用川芎”，川芎上行头目，祛风活血行气止痛功效卓著，配伍羌活、白芷、荆芥、防风，祛风散寒止痛之力更强。白芍养血柔肝，缓急止痛，与川芎等活血药相配，可防麻黄、附子、细辛等药辛散太过。且患者头痛日久，久病多瘀，此亦为应用白芍、川芎之因。此外，需知久病入络，如《临证指南议案·厥阴气血邪痹》记载：“阳气为邪阻，清空机窍不宣，考《周礼》采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，乃古法而医人忽略者。今痛滋脑后，心下呕逆，厥阴见症。久病延虚，攻邪须兼养正。川芎、当归、半夏、姜汁、炙全蝎、蜂房。”本案加入全蝎、蜈蚣，正是受叶天士启发。虫类药走窜之力极强，能搜剔经络之邪，通利气血，对顽固性头痛疗效甚佳。

二诊时，患者头痛次数减少、程度减轻，但纳差、眠差，故加鸡内金健胃消食，首乌藤养血安神。经二诊调整方剂后，患者头痛基本未再发作，食欲及睡眠均得以改善。

本案以温阳、祛寒、通络为入手点，紧扣阳虚为本、寒邪为标的病机，精准用药，故而取得良好疗效，为中医治疗头痛之典范案例，足见中医辨证论治之精妙。（刘博文 北京中医药大学深圳医院（龙岗））

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）