谈中医的临证思维

中医临床是一个漫长的实践过程，且中医的思维方式是一种非对象性的思维方式，即对事物的看法从未将人与自然万物分离开来，主客体是同一性的，通过取类比象、司外揣内的方法实现感性与理性融合。

辨病很重要，“病”是对疾病病理变化全过程的整体认识，强调的是固有的病理变化规律，是疾病的根本性矛盾。而“证”是机体在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性、病势及邪正盛衰等的综合概括，是当前的主要矛盾。

在辩证方面，中医的方法有很多，临床常用的有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。在应用时，一般是把八纲辨证作为基本的辨证方法，可以从总体上把握其病位、病性，其余辨证是八纲辨证的深化。临床上证候的表现复杂多样、千变万化，“症”不等于“证”，但辨证必须以“症”为据，要抓住主症，以主症为中心进行资料收集，厘清思路，通过对各种临床表现进行分析、综合、推理与判断，运用类比、归纳、演绎等辨证思维方法，作出完整而规范的证候诊断。

体质状态也是临床辨证必须审视的重要因素，是“三因制宜”中的因人制宜。因人，不仅要分男女老幼、心境、居处，还要辨其体质状态。体质反映的是一种非疾病状态下的个体特异性，是人体在先天遗传和后天获得基础上所形成的功能和形态上相对稳定的固有特性。“禀赋于先天，充养于后天”，表现为个体在形质、功能和心理方面的特殊性。体质的特征往往表现出对外界刺激反应等的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及病证转归中的倾向性。它充分体现了中医学关于内外环境相统一的整体观念及形神合一的体质观。

标、本是分析疾病主次先后、轻重缓急的中医理论，为确定治疗原则提供依据。《素问·标本病传论》说：“知标本者，万举万当；不知标本者，是谓妄行。”疾病的表现错综复杂，常有不同层面，涉及多个组织器官，要善于在复杂多变的证候中，分清标本。“本”是疾病的本质，是主要矛盾；“标”是疾病的外在表现，是次要矛盾。一般情况下，治病应针对疾病的根本进行治疗，即《内经》所言“治病必求于本”。这是一个重要的治疗法则。但是，标、本又是一个相对的辩证概念，临证施治，应当权变。《灵枢·病本篇》说：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”张景岳在《类经》中对此的解释是：“此以病气强弱而言标本，如病发之气有余，则必须侮他藏他气，而因本以传标，故必先治其本；病发之气不足，必受他藏他气之侮，而因标以传本，故必先治其标。盖亦治所从生也。”间甚，言病之轻重。间者，病情轻浅，可以标本兼治，谓之“并行”；甚者，为病势急重，标本就应单独施治，以求精专，是谓“独行”。

论治是辨证以后所采取的治疗方法。包括治法及方药。应是先定其法，后择其方，以法统方。治疗之法，多以汗、吐、下、和、温、清、补、消八法概之。但病无定势，治无常法，法中有法，往往随证而异。汗有辛温辛凉之别；吐有寒热缓峻之异；下有寒逐温润之途；和兼温清补消之殊；温有救逆散寒之用；清有五脏气营之分；补有气血阴阳之辩；消有痰食血气之择。所以清·程钟龄在《医学心悟》中说：“论病之源，以内伤、外感四字括之；论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之；而论治病之方，则又以汗、吐、下、和、温、清、补、消，八法尽之。盖一法之中，八法备焉。病变虽多，而法归于一。”

治法确定，再议选方，但是中医的方剂，计以千万，分类各别。历代医家，各有取义。如《内经》有大、小、缓、急、奇、偶、复七方之制，成无己的《伤寒明理论》列宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十剂之别；寇宗奭加寒、热则为十二剂；张景岳制新方以“八阵”为类；汪昂立补养、发表、涌吐、攻里等二十一剂以分之。而现代方书，多在汪氏《医方集解》基础上，制定了更加完善的分类方法。临证之时，选方用药，一定要根据病情，因证择方。中医临证思维，一定要在辨证的基础上论治，以法统方，才能切中病情，取得疗效。在选方时，除应与证相适、与法相宜外，还应特别注意病人个体的差异及本人用药的经验，对不熟悉的方药，用之宜慎，勿存侥幸心理、冀望出奇制胜，要认真学习和借鉴古今名家的用药经验，不断探索总结，提高临床疗效。