从肝脾失调论治小儿磨牙

小儿夜间磨牙，其声格格，不仅长期磨损牙齿、影响患儿睡眠质量与日间精神，其噪音亦常干扰家人安宁。目前常规诊疗多聚焦于口腔局部防护，或将其归因于寄生虫感染、微量元素缺乏等因素，虽能缓解部分症状，却难以触及病本。此症中医古称“齘齿”，今人多责之于虫积或食积，然细究其本，其病机核心实与肝、脾二脏功能失调密切相关，呈现由“气滞”到“阴伤”，终至“风动”的传变路径。本文立足于“肝常有余，脾常不足”这一儿科经典生理病理观，系统阐述其病因病机，并以张仲景经方芍药甘草汤为核心方药，详论其治疗理法、方药运用与临证化裁，同时提供契合儿童生理特点的善后调理思路，以期为临床辨治本病提供新的思路。

病因病机

小儿磨牙之因，非止一端。中医认为，本病与虫积胃肠、饮食停滞、心神不宁，以及先天不足或齿列不齐等因素有关。然其核心病机，实在于肝脾失调，气滞化火，伤阴动风。其病机演变环环相扣，可析述如下。

肝旺脾弱，气滞为基

肝属木，主升发疏泄，象征生命蓬勃向上之势；脾属土，主运化水谷，乃气血生化之源。小儿如草木初萌，肝气升发之势本旺，然脾胃形气未充，运化之力相对不足。此“有余”与“不足”并存的先天格局，构成了小儿内在失衡之基础。故稍有不慎，饮食不节，则脾运易伤；或遇情志不遂，如学业压力、家庭不睦，则肝气易郁。肝郁可横逆犯脾（木旺乘土），脾虚则土弱木亢，二者交互为患，导致气机升降失司，枢轴不利，此即病之始端，乃“气郁”阶段。临床常见小儿性情急躁或郁郁寡欢、食欲不振、脘腹时胀等症。

气郁化火，阴伤为渐

气机贵在流通，一旦郁滞，则易从阳化热，即朱丹溪所谓“气有余便是火”。肝为刚脏，内寄相火，肝气郁结最易化火。此火内燔，首灼肝体，耗伤阴血。盖肝体阴而用阳，全赖阴血以濡润涵养。阴血被耗，则肝失柔润，其刚悍之性愈显，形成阴愈虚、火愈旺之恶性循环。此时，病机已由单纯的气分郁滞，深入血分而伤及肝阴，呈现阴虚火旺之态。

阴虚风动，筋挛为标

此乃磨牙直接发作之病机关键。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝主筋，开窍于目。肝阴亏虚，筋脉失于濡养，则燥急而挛；阴虚不能潜阳，则肝阳浮越，虚风内动。此内生之风邪，循经上扰，客于颞下颌关节（即颊车穴所在）筋脉之间，故于寐中阳气内守、阴静阳动之交争时刻，发为齘齿格格作响。常伴见频繁眨眼、睡中惊惕、手足偶搐、腿肚抽筋等肝风旁走之症。其舌象多呈舌尖红赤，或舌面散布红色点刺，脉象多弦细或弦数，皆是肝阴不足、虚热内扰之明证。此即由肝脾失调，终致肝阴亏耗、虚风内动之完整病机演变。

治法钩玄

肝阴耗伤、筋脉挛急乃磨牙发作之病机。欲息其风，必先滋阴以潜阳；欲解其痉，必先养血以柔肝。酸味入肝，能敛阴养血；甘味入脾，能补中缓急。酸甘相合，则阴液自生，筋脉得濡。故治疗当以酸甘化阴、柔肝缓急为大法，滋养肝体之阴，以涵敛妄动之肝阳、舒缓拘急之筋脉，如此则标本兼治，直中肯綮。

“柔肝”与“疏肝”之辨

从“气滞”到“阴伤”

或问，本病初起乃因肝郁气滞，治疗何不疏肝理气？盖因在“肝郁化火，火盛伤阴，终致风动”的病理演变过程中，疾病的主要矛盾是动态变化的。当磨牙、眨眼、抽动等风动筋挛症状显著时，病机的主要矛盾已从早期的“肝气郁滞”（气分病变），转化为“肝阴亏虚，筋脉失养”（阴血分病变）。此时若使用柴胡、香附等辛散香燥之品以疏肝理气，虽能行气，却更易耗伤阴血，无异于火上浇油，反会加重“阴伤”这一根本矛盾，与“酸甘化阴”之总治法背道而驰。

以柔达疏，以养代疏

本病治法的高明之处，正在于“柔肝缓急”四字。此“柔肝缓急”之法，实已涵盖“疏达肝气”之功。当肝阴亏虚为本时，肝体失柔，其气刚悍而失于条达。重用白芍之类以滋养肝阴，使肝体得濡，其气自复柔和条畅，此即“柔肝即是疏肝”“养阴以达郁”之治本妙策。相较于单纯使用辛香温燥之品以疏理气机，此法则避免了耗伤阴液之弊，更契合“阴伤”阶段的主要矛盾。此正合《临证指南医案》“肝为刚脏，非柔润不能调和”之精义。

代表方剂为芍药甘草汤

本方药仅两味，却为酸甘化阴法之典范，结构至简，寓意至深。白芍味苦酸，性微寒，专入肝、脾经。本方取其为主，常重用至30g，堪为君药。其功有三：一者，养血敛阴，直补亏损之肝阴，使肝体得滋而柔；二者，柔肝平肝，以其酸收之性，抑制亢逆之肝阳、舒缓急迫之肝气；三者，和血通痹，解除筋脉之拘挛。《神农本草经》谓其“主邪气腹痛，除血痹”，正合此证筋脉拘急之病态。炙甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，用量3~6g，为臣使药。其用有二：一者，甘缓补中，与白芍之酸相配，酸甘合化，滋生阴液，增强濡润筋脉之力，此即《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”之具体运用；二者，调和诸药，固护中焦脾胃，防白芍微寒之性可能伤及稚阳。

两药相伍，一酸一甘，一敛一缓，一补肝体，一和肝用。酸能入肝，甘能缓急，合而化生阴津，共奏滋养肝阴、平抑肝阳、舒缓筋脉之卓效。肝阴得充，则虚火自降；筋脉得濡，则挛急自止。虽不直接治齿，而磨牙自安，此正体现了《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”之求本思想。

知常达变，随证加减

临证需谨守病机，知常达变。若兼心火扰神，夜寐不安，舌尖红赤者，可加淡竹叶、灯心草以清心导赤。若兼乳食积滞，苔厚腻、口气酸腐者，可加焦三仙、鸡内金以消食助运。若兼脾虚气弱，面色萎黄、大便溏薄者，可加茯苓、炒白术以健脾益气。若肝火初起尚盛，烦躁易怒、目赤眵多者，可暂加夏枯草、菊花以清肝泻火，但宜中病即止。若气滞症状显著，需用理气之品时，当慎选辛燥，应择性味平和、不伤阴液之品，如生麦芽、陈皮等；亦可选用玫瑰花、绿萼梅等花香轻清之品，其力缓和，无损阴液。

善后调理

疾病向愈，善后调理至关重要。小儿具有“肝常有余，脾常不足”之生理特点，此阶段治疗核心在于“平补清养，滋水涵木，慎用滋腻，固护脾胃”。若见磨牙已止，便径投熟地黄、山茱萸等厚味滋腻之品以求补肾，极易壅滞气机，妨碍脾运，导致食欲复减，甚则滋生痰湿，反使前功尽弃。故治疗当以轻灵平和之品，徐徐图之。调理要点如下。

方药选择，以运为补

宜选用性质平和、补而不滞之方药。如山药、二至丸（女贞子、墨旱莲）平补肝肾之阴；异功散（四君子汤加陈皮）健脾益气兼以理气助运。两方合参，佐以炒麦芽、炒谷芽等醒脾开胃之品。

善用食疗，药食同源

此为上策。可常服山药莲子粥、银耳桑椹饮、麦冬石斛瘦肉汤等清补之品。食物性味平和，易为小儿接受，能于日常饮食中潜移默化地巩固疗效。

剂型与疗程

善后阶段，汤药可改为隔日一服或每周2~3剂，亦可考虑使用口感更佳的膏方或颗粒剂，以利长期调理。

情志与起居调摄

此为根本。须嘱家长持续关注并疏导小儿情绪，避免过度压力与惊吓。建立规律的作息，尤其保证充足睡眠，睡前避免过度兴奋或进食。同时，适当进行户外活动有助于气机舒畅。

验案举隅

李某，男，6岁，2025年10月8日初诊。主诉：夜间磨牙反复发作8月余，近1个月加重。现病史：患儿平素性格敏感，入幼儿园后适应性稍差。近8个月来夜间磨牙，近1个月声响加大、频次增加，常伴梦中惊叫。曾服驱虫药及多种钙剂无效。纳食欠佳，挑食，大便干结如羊屎，2~3日一行。刻诊：面色偏红，山根及目眶下青筋隐隐，神情略显紧张，就诊时频繁眨眼。舌质红，舌体偏瘦，舌尖红甚，舌面有数个鲜明红点，苔薄白少津。脉弦细而数。

辨证：肝脾失调，阴伤风动。

治法：柔肝滋阴，缓急熄风，兼润肠通便。

方用芍药甘草汤加味：白芍30g，炙甘草6g，钩藤10g（后下），炒决明子9g，炒麦芽12g。7剂，日1剂，水煎服，分2~3次温服。嘱家长耐心疏导患儿情绪，晚餐清淡易消化。

10月20日二诊：家长诉服第一剂药后，当晚磨牙声即减弱，夜寐转安。7剂尽服，眨眼频率减少过半，大便每日一行，质软。患儿情绪较前平和。舌红稍减，津液渐复，脉弦象稍缓。初见成效，守上方去决明子，加茯苓9g以健脾安神。续进14剂。

11月16日三诊：磨牙已基本停止，仅于极度疲劳后偶有轻微声响。眨眼仅在紧张时偶现，食欲增进，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细略弦。主症已除，转入善后调理阶段，重在柔养肝脾，巩固根本，防止复发。予善后调理方药：太子参9g，茯苓9g，炒白术6g，陈皮5g，女贞子6g，墨旱莲6g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，炙甘草3g。7剂，水煎服，隔日一服。并建议每周以山药、百合、粳米煮粥食用2~3次。随访1个月，症情平稳，未再复发。

按 本案患儿磨牙日久，其关键在于情志不畅引发的肝脾失和。患儿性格敏感，入园适应不佳，此情志不遂为肝气郁结之肇端。肝郁日久，必然化热化火，故见面色偏红、舌红尖甚、脉数；火热灼伤肝阴与津液，则见舌体瘦尖、苔少津、大便干结如羊屎。肝阴亏虚，筋脉与目窍失于濡养，导致虚风内动，故发为夜间磨牙与频繁眨眼；风阳上扰心神，则伴梦中惊叫。其纳差、挑食乃肝气横逆犯脾（木郁乘土）之象，山根青筋与舌面红点则为气滞血热之外征。综观脉证，病机核心在于肝气郁结化火，灼伤阴液，终致虚风内动，属本虚标实、肝脾同病之证。

针对此病机，治以柔肝滋阴、缓急熄风，佐以润肠通便。首诊方以芍药甘草汤为核心，取白芍30g，以其酸寒之性，一以滋补亏损之肝阴，一以柔敛亢逆之肝气；炙甘草6g，甘缓和中。二者合用，酸甘化阴，直治病本。加钩藤助其平肝熄风，以治其标，加炒决明子清肝火、润肠燥，以通腑泄热；加炒麦芽轻疏肝气、运脾和胃，兼顾中州。全方标本兼治，故7剂而磨牙、眨眼、便秘诸症俱减。

二诊时，患儿大便通畅、热势得减，故去决明子，以防过用通利；加茯苓9g，取其健脾宁心、渗湿安神之效，此乃“知肝传脾，当先实脾”之意，亦为夜寐转安进一步巩固。全方随证化裁，体现了中病即止、灵活变通之旨。

至三诊，主症已除，病入坦途，治疗重心遂转向善后调理，以固根本。善后方以二至丸清补肝肾之阴，合异功散健脾益气、理气助运，佐炒谷芽、炒麦芽醒脾开胃，紧扣小儿“脾常不足”之生理特点，贯彻平补清养、运脾为先的儿科善后要诀。更辅以食疗，以食养收功，终使痼疾得愈，疗效稳固。

纵观整个诊疗过程，从疏肝柔阴以平息风动，到健脾助运以巩固根本，理法方药环环相扣，动态调整，充分展现了中医辨证论治、治病求本的思维优势，故收卓效。（彭幽 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）