瓜蒌桂枝汤：调和营卫，滋阴舒筋

瓜蒌桂枝汤为《金匮要略》第一方，亦属桂枝汤的加味方。日本汉方医家尾台榕堂在《类聚方广义》中谓：“《伤寒论》资始于桂枝汤，《杂病论》发端于瓜蒌桂枝汤。”两首方药仅一味之差，但作用却有不同。笔者现就瓜蒌桂枝汤的功效作一简述，以飨读者。

原文

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。

瓜蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。”

方义

瓜蒌桂枝汤即桂枝汤加瓜蒌根而成，方中桂枝汤用量与《伤寒论》桂枝汤是等同的。或可说，瓜蒌桂枝汤即桂枝汤加一味瓜蒌根。由此可知，瓜蒌根在方中起到了不同寻常的作用。

瓜蒌根，即天花粉。《神农本草经》言其“味苦，寒。主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤”。首先说它“主消渴”。消渴是一个病名，其主要症状有身热、口渴、烦满，甚或大热。就疾病而言，瓜蒌根乃是治疗消渴病的主药。其次，“补虚安中”。“补虚”是补阴而非补阳；“安中”是安和中焦脾胃。再次，“续绝伤”，即能治疗外伤所致的骨折与筋伤，使筋骨续接。由此可知，瓜蒌根功能滋阴清热。因其能滋阴，故可养肝、柔筋、解痉。阴津增加，则筋骨得养，伤痕可愈。

《伤寒杂病论》中载有瓜蒌根的方剂共6首，如生津解痉的瓜蒌桂枝汤、治疗百合病的瓜蒌牡蛎散、清热除烦渴的瓜蒌瞿麦丸、治疗疟疾的柴胡去半夏加瓜蒌根汤、解少阳病发渴的柴胡桂枝干姜汤，以及逐饮开结的牡蛎泽泻散。综观诸方，瓜蒌根的功效可概括为“清、滋、消、利”四字。其中，清者，清肺胃之热以止渴，如柴胡去半夏加瓜蒌根汤、柴胡桂枝干姜汤。滋者，滋养阴津以柔筋脉，如瓜蒌桂枝汤。消者，消散结节以治痈肿疮毒，如瓜蒌牡蛎散。利者，清热逐饮、利尿消肿，如牡蛎泽泻散、瓜蒌瞿麦丸。此外，在瓜蒌桂枝汤中，瓜蒌根与桂枝汤配伍，衍生出护卫养阴（配桂枝）、养肝润燥（配芍药）等协同功效。

日本汉方医家汤本求真在《皇汉医学》中，综合诸家之说，谓瓜蒌根“主用于虚热，其渴大概不剧……止渴镇咳作用似乎麦门冬……治虚热止渴作用类似地黄……而止咳作用为强。是以本药少与石膏为伍，而多与麦门冬、地黄合用也”。故依据古代医家对瓜蒌根的使用经验，其效应又可以概括为清热类似石膏、滋阴类似生地黄、止咳类似麦冬等。在瓜蒌桂枝汤中，它的作用为疏解经脉之风、柔润经脉之燥，凡风邪干预太阳经或督脉经络，加之阴津失去柔养而引起身体（特别是头颈或上肢）疼痛、酸楚、不适等症，均可用瓜蒌桂枝汤治之。

鉴别

葛根汤证。《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚。”

桂枝加葛根汤证。《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两，麻黄三钱，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，桂枝二两。”

以上二方均能治疗太阳病兼“项背强几几”证，区别在于有汗表虚用桂枝加葛根汤，无汗表实用葛根汤。二方病变部位均在“项背”。瓜蒌桂枝汤所治病变不局限于“项背”，而是“身体强，几几然”，病在全身，且有“头项强痛而恶寒”的太阳病证。桂枝汤虽可以调和周身营卫，但由于风邪伤及阴津，筋脉不舒，故加用一味瓜蒌根养阴柔筋，使得全身筋脉柔和，“身体强，几几然”自然得到缓解。

案1：小儿抽搐案

仇某，男，2.5岁，1979年3月2日就诊。

母诉患儿先天禀赋衰弱，又兼脾胃素虚，半年来不明原因抽风，间断发作，数日一次或一日数次不定。曾用西药钙片及镇静等药，并用中药搜风、熄风之品，抽风仍逐日加重，每日五六次至七八次，四肢痉挛，项背强急，须臾即止，抽后嗜睡，四肢不温，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉象迟缓。遂拟瓜蒌桂枝汤加白术8g、党参6g。服用10剂，抽搐明显减轻，精神亦见好转。共服用中药22剂，抽风遂止，诸症均见好转而愈。

作者用瓜蒌桂枝汤加味治疗小儿抽搐60例，其中40例，在用药15天内治愈，18例在用药一个月后治愈，2例无效。总有效率96%，随访半年以上未见复发。（摘自《陕西中医》1985年第7期文章《瓜蒌桂枝汤治疗小儿抽搐症60例》，作者邵桂珍等）

本例之抽搐，显然与脾胃素虚，纳运欠佳，土不扶木有关，可谓“虚风内动”。故取桂枝汤外和营卫，内调脾胃。因脾胃虚久，故加白术、党参益气健脾，脾胃安中，土可扶木，自无风动之象。

案2：席汉氏综合征感受风寒案

潘某，女，53岁，退休教师，1981年12月23日初诊。

患者罹患席汉氏综合征十余年。最近几天因受风项背部强疼，曾用发汗治疗，汗出过多，疼痛不减，无恶寒发热症状，其脉细弱，苔少舌红。辨证认为风邪侵犯太阳经脉，汗不得法，邪仍未去，复伤津液。故予瓜蒌桂枝汤加葛根：瓜蒌根12g，桂枝6g，白芍10g，葛根15g，大枣4枚（擘），甘草6g。水煎服。两剂而愈。（摘自王占玺《张仲景药法研究》，科学技术文献出版社出版）

席汉氏综合征是一种内分泌疾病，属于中医虚劳病范畴。患者由于气阴两虚，营卫不和，风邪从背部侵入，引起风伤营卫表虚不固证。加之前期发汗不当，伤及阴津，故有“项背部强疼”之苦。方取瓜蒌桂枝汤加葛根以舒展筋脉，滋养阴津，风去津回，故取效如期。

案3：上肢麻木案

笔者曾用瓜蒌桂枝汤治愈一家居深圳的九十岁高龄老妪。患的是左上肢麻木，不能抬举，严重影响正常生活。患者当时痛苦地说：“您救救我吧，我的胳膊麻的不能动弹了。”她的心、肺、脑没有可疑疾患，舌质略暗红，脉象弦紧细。脉证合参，显系老年血脉失润，营卫不和，筋脉失养所致。遂给予瓜蒌桂枝汤加味治疗。

方药：天花粉15g，桂枝10g，赤白芍各10g，生姜10g，炙甘草10g，大枣5枚，桑枝15g，钩藤15g（后入煎）。15剂后，患者复诊言：服用上药后，上肢麻木明显好转。上方加黄芪15g、当归10g以复其气血。

高龄老妪，上肢麻木，难以屈伸，别无他苦，与老年颈椎病有关。局部经脉不能舒展，既有经脉不通，又有筋脉拘挛。故取瓜蒌桂枝汤调和营卫，滋养筋脉，加用桑枝、钩藤祛风舒筋，缓解拘挛，方药中的，故取效如期。

《素问·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项似拔……督脉之别……实则脊强，虚则头重。”这种“项似拔”“脊强”等，乃是“几几”的具体症状。有所区别的是，桂枝加葛根汤与葛根汤的“几几”，仅限于“项背”；而瓜蒌桂枝汤则为“身体强，几几然”，乃是全身的“强几几”。虽然用桂枝汤可以调和周身的营卫，但由于风邪伤及阴津，使得筋脉不舒，故加一味瓜蒌根养阴柔筋，“身体强，几几然”即可自然消失。

注：“几几”二字，乃河南南阳方言，发音为“ji ji”。具体症状为身体局部不舒服，似疼非疼，似痒非痒，似酸非酸，似胀非胀，有莫可名状之苦。至今南阳人还常把这种不舒服名之曰：几几难受。这是局部筋脉经络受到病邪侵袭而产生的自觉症状，医学仪器不一定能检查出来。（本期主讲者：全国名中医、河南省中医院主任医师 毛德西）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）