痛有“不通” 更有“不荣”

临床论痛，多从“不通则痛”立论。寒凝、气滞、血瘀、痰湿阻络，皆可使经脉闭阻，气血运行失畅，从而发为疼痛。对于这类以邪实阻滞为主者，治疗多从理气、活血、散寒、通络入手，只要辨证切中，往往较易取效。

但临床所见，并非所有疼痛都只是“不通”所致。尤其对于病程较久，年高体弱，兼见乏力汗出、神疲肢倦、行动困难者而言，其病机常不止于经络闭阻，更有气血不足、肝肾亏虚、筋骨失养的一面，即所谓“不荣则痛”。若在“不荣”的基础上又夹有寒、湿、瘀、滞，则成虚实夹杂、标本同病之势。此类病证最难治疗。若只知通络止痛，往往可缓一时，难收全功；若只知一味补益，又易壅滞留邪，终非善法。故临床对此类疼痛，必须从整体着眼，辨清其本虚标实之机，补通兼施，方可渐起沉疴。现介绍笔者治验一则如下。

齐某某，女，62岁，2025年12月28日初诊。主诉：双下肢疼痛乏力，动则汗出明显。患者双下肢疼痛日久，兼见乏力，稍一活动即大汗淋漓，甚则进食时亦汗出不止，行动极为不便。来诊时需由两位家人搀扶来诊，平素仅能依赖洛索洛芬钠止痛以求暂时缓解。刻下双下肢疼痛明显，乏力，动则汗出，行动困难。舌质紫暗，苔白，脉沉弦无力。

辨证：肝肾不足、脾肺气虚为本，阳气不振、气血失养、经脉痹阻为标，属不荣则痛兼不通则痛之证。

治法：温补肝肾，培补脾肺，益气固表，养血通络，补通兼施。

方药：黑附片15g（先煎），熟地黄30g，炒山药30g，山茱萸30g，茯苓30g，地骨皮30g，牡丹皮15g，黄芪30g，党参30g，麸炒白术30g，升麻20g，柴胡15g，当归30g，肉桂9g，炒白芍30g，细辛6g，盐杜仲30g，菟丝子20g，枸杞子20g，淫羊藿10g，补骨脂30g，木瓜30g，独活15g，桑寄生30g，生姜15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

服上方14剂后，患者双下肢疼痛、乏力诸症明显减轻，提示辨证方向切中病机，故守方续进。

续治约1个月后，患者整体病情向好，但又见自汗、心悸、失眠等症。结合病势演变分析，此为阳气渐复，升发偏亢，阴阳未尽调和之象，故在原方基础上酌加敛浮阳、宁心神之品，使补而不燥，升而有敛。

患者服药后诸症即减，病情稳步向好。后续治疗在此前提下随证加减。前后共治疗4个月，患者由初诊时需家人搀扶来诊，逐渐恢复至可自行来诊，爬楼梯亦无需人扶，日常活动恢复自理，双下肢疼痛、乏力及动则汗出诸症悉除，遂停药。

按 临床治痛，最易落入一见疼痛便专事通络止痛的窠臼。其实，“不通则痛”固然是疼痛的重要病机，但“不荣则痛”同样不可忽视。尤其老年患者、久病患者，往往正气已虚，肝肾不足，气血亏少，筋脉骨节失于濡养，故疼痛不但反复缠绵，而且治疗难度明显增加。若再兼寒、湿、瘀、滞，则更成虚实夹杂之势。故必须辨清虚实主次，标本兼顾，补通兼施。

本案患者虽以双下肢疼痛为主症，但细察全局，实非单纯局部经络不通。肝肾不足，则筋骨失养；脾肺气虚，则四肢乏力，卫外不固，故动则汗出；阳气不能温运，气血不能濡养，经脉失和，故疼痛顽固难解。其病机关键，在于“不荣”为本，“不通”为标。若仅以寻常止痛通络法治之，往往难以获效，必须从整体立论，以温补肝肾、培补脾肺、益气养血为本，以通络舒筋、调畅气机为用，方能切中病机。

方中黑附片、肉桂、细辛温阳散寒，鼓舞命门；熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、补骨脂补益肝肾，强筋壮骨；黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，扶助中州；当归、白芍养血和营；独活、桑寄生、木瓜舒筋通络。又以升麻、柴胡升举清阳，使气机得展；佐地骨皮、牡丹皮，寓清于补之中，使温补不致助热。全方虽药味较多，实则紧扣病机，补中有通，通中寓补。

复诊时出现自汗、心悸、失眠等症，并非病机离题，而是正气渐复之后的动态变化。此时若拘泥原法，不知随证加减，则治疗易失灵动。故酌加敛浮阳、宁心安神之品，使补而不燥，升而有敛，亦体现了守法与变法并用的临床思路。

本案提示，临床治痛不能只盯着“通”，更要看到“荣”。对于兼见乏力、汗出、神疲、行动艰难等整体虚损表现的疼痛患者，尤须警惕“不荣则痛”兼“不通则痛”的病机特点。只有把“通”与“荣”的关系看清，把握住虚实错杂、标本同治的分寸，治疗才能既有力道，又有后劲。这也正是中医治疗顽固性疼痛时值得重视的思路之一。（杨一玖 中国中医科学院中医临床基础医学研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）