从营卫运行理论辨治失眠

失眠，中医称之为“不寐”，是临床常见病、多发病。笔者在门诊常年接诊大量失眠患者，其表现或为入睡困难，或为早醒易惊，或为多梦眠浅，或为睡眠质量不佳。究其根本，良好的睡眠是人体阴阳之气规律盛衰、相交相合的结果。阴阳不交则失眠。笔者研读《灵枢·营卫生会》等经典篇章，结合多年临床实践，深悟调和营卫、斡旋脾胃乃治疗失眠之关键大法。兹将学习心得与临证验案整理如下，以飨同道。

营卫运行与睡眠

营卫的生成与运行

营卫二气同源而异流，皆由中焦脾胃运化之水谷精微所化生。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”明确指出营卫的生成之源在于中焦，其运行之道在于经脉内外，二者相偕而行，相互为用。

营气属阴，其性柔顺，行于脉中，具有化生血液、营养周身之功能；卫气属阳，其性慓疾滑利，行于脉外，具有温养脏腑、护卫肌表、司开合之功能。二者一阴一阳，一内一外，相互协调，共同维持人体正常的生理活动。

卫气运行主导寤寐节律

《灵枢·营卫生会》揭示了卫气运行与睡眠节律的关系：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”这是说卫气昼行于阳经，人即清醒而活动，是为“起”；夜行于五脏之阴，人即安卧而休息，是为“止”。此即《灵枢·口问》所谓“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”的具体机制。

《灵枢·卫气行》进一步详述其运行路径：“平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……复合于目，故为一周。”白昼卫气循行于三阳经，夜晚则“入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”。由此可见，卫气昼夜运行的规律性变化，是人体寤寐节律形成的根本机制。

老壮不同气对营卫理论的印证

《灵枢·营卫生会》以老人与少壮之人的睡眠差异为喻，深刻印证了上述理论：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

此段经文明确指出，青壮年气血充盛，气道通畅，营卫运行保持正常节律，故白天精力充沛，夜间睡眠安稳；老年人气血衰少，气道涩滞，营卫运行失常，卫气不能按时入于阴分，反而在内争扰，故见昼不精神，夜不能寐。这段论述不仅是解释老年失眠的经典依据，更为理解一切失眠病机提供了理论总纲。

辨证论治

失眠的核心病机可概括为“阴阳不交”。其临床表现有二：一为“阳不入阴”。如心火亢盛，心阳不能下交于肾阴，致心肾不交，症见心中懊恼、反复颠倒、心烦难以入睡；或肝阳上亢，阳气浮越于外，不能潜入阴分，症见入寐困难、烦躁易怒。二为“阴不敛阳”。如肝血不足，肝魂失养，阴血不能收敛阳气，症见眠浅易惊、多梦纷纭、容易早醒；或肾阴亏虚，水不涵木，虚阳浮越，症见夜寐不安、五心烦热。

卫气运行失常为失眠之直接病机。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”明确指出失眠的直接原因是卫气当入于阴而稽留于阳。《灵枢·邪客》进一步阐释：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”此论说明，无论老人气血衰的正虚或“厥气”客于脏腑邪实，其导致失眠的最终机制是一致的——卫气运行通道受阻，使其不能按时入于阴分。因此，调和营卫，使卫气能够顺利“出阳入阴”，是治疗失眠的根本大法。

此外，脾胃为调和营卫之关键。营卫二气皆源于中焦水谷精微，故调和营卫必先调理脾胃。《素问·逆调论》提出“胃不和则卧不安”，此“胃”当广义理解，泛指胃肠。从卫气运行路径来看，其由阳入阴的关键门户在于手足阳明经。卫气白昼行于三阳经，至夜需通过阳明的经气传导，再借助阳跷脉的输导，方能顺利潜入阴分。若阳明经因食滞、痰浊、湿热、燥结等邪气阻滞，气机不通，则卫气欲入无门，稽留于阳，必致失眠。

反之，多寐的病机在于卫气由阴出阳受阻，关键脏腑在于脾。脾虚湿困，清气不升，或阳气虚馁，无力出于阳分，均可导致昏昏欲睡，睡而不能醒。可见，无论是失眠还是多寐，其病机枢纽皆在中焦脾胃。

大肠、小肠皆隶属于胃，脾胃又互为表里，故调胃肠与调脾胃，在治法与用药上紧密联系。《灵枢·本输》云：“大肠、小肠皆属于胃”，明确指出胃肠在功能上的统一性。因此，从调脾胃入手，或化其痰浊，或运其水湿，或消其食滞，或通其腑气，使中焦枢转得复，阳明通道畅达，则卫气出入有序，阴阳交合有时，寤寐自然恢复正常。

验案举隅

案一 痰浊阻络、阳不入阴案

冯某，男，45岁。2022年10月10日初诊。主诉：失眠半年。刻诊：入睡难，易醒难寐，常服阿普唑仑或右佐匹克隆片方可入睡。焦虑，心不慌，不乏力，腰不困，口不苦。舌淡苔白腻，脉沉滑。

辨证：痰浊阻络，阴阳不交。

治法：化痰浊，通阳明，调营卫，交阴阳。

处方：姜半夏30g，薏苡仁30g，夏枯草30g，苦参10g，合欢皮15g，夜交藤30g，百合45g，知母10g，石决明30g，黄连3g，肉桂3g，生地黄50g，麸炒白术10g，茯苓15g，党参10g，九节菖蒲10g，远志10g，炙甘草6g。7剂，水煎服。

10月26日二诊：睡眠改善，焦虑消失。效不更方，继进7剂。

随访：患者告知药后睡眠正常。

案二 阴虚血亏、阴不敛阳案

王某，女，54岁。2024年3月8日初诊。主诉：失眠1个月余。刻诊：彻夜难眠，寐则多梦，口苦，无心慌，纳可。舌红苔薄黄，脉沉。有高血压、肝病史。

辨证：阴虚血亏，肝体失养，虚热内扰，阴不敛阳。

治法：滋阴养血，养心补肝，调和营卫。

处方：合欢皮30g，首乌藤30g，知母10g，茯苓10g，川芎10g，炙甘草6g，姜半夏30g，夏枯草30g，薏苡仁30g，苦参10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，生地黄60g，百合30g，肉桂6g，白薇10g。7剂，颗粒剂，冲服。

3月15日二诊：夜寐2~4小时，多梦，口苦改善。效不更方，继服7剂。

3月22日三诊：夜寐4~5小时，梦减，口苦进一步改善。再进7剂巩固。

按 案一患者中年男性，虽无明显肝肾亏虚，亦无心肝火旺，但失眠半年，舌苔白腻，脉沉滑，提示痰浊内阻，卫气入阴通道受阻，稽留于阳而失眠。对应《灵枢·邪客》“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”。案二患者年过半百，阴气自半，兼有肝病史，肝血暗耗。舌红苔薄黄为阴虚内热，脉沉主里。彻夜难眠、口苦，为阴虚血亏，肝体失养，虚热内扰，阴不敛阳。营气亏虚无以敛阳，卫气浮越不藏而失眠，印证《灵枢·营卫生会》老者“营气衰少而卫气内伐，故夜不瞑”。

两则验案，病机虽有侧重，但皆不离“阴阳不交”之核心。故治法以调和营卫为核心，两案均以疏通卫气出入、恢复营卫节律为根本，兼顾虚实。

案一以化痰通腑、疏利阳明为主，打通卫气入阴关键门户，用半夏、薏苡仁仿半夏秫米汤意，化痰和胃、通调营卫。方用半夏、薏苡仁化痰浊、通阳明，为疏通卫气入阴之路而设；夏枯草得至阳之气，与半夏相配，助人体顺应昼夜节律；百合、知母养阴清虚热，针对焦虑之虚热扰心；黄连、肉桂系交泰丸，交通心肾；四君子汤健脾益气，助营卫生化之源；菖蒲、远志化痰开窍、安神定志；生地黄滋肾水，石决明潜肝阳；合欢皮、夜交藤解郁安神。全方紧扣阳不入阴之病机，痰浊得化，阳明得通，营卫自调，阴阳相交。

案二以滋阴养血、补营敛阳为主，充养营卫生化之源，取酸枣仁汤之意，养血安神、清热除烦。因酸枣仁价格高昂，患者无力承担，故以合欢皮、首乌藤等代之。半夏、夏枯草交通阴阳、顺应昼夜节律；百合、地黄、知母养阴清热；龙骨、牡蛎重镇安神、滋阴潜阳；肉桂、炙甘草温通心阳，取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意；白薇清虚热而解梦；苦参清心除烦。全方滋阴养血与调和营卫并施，使阴血充则可敛阳，营卫和则寐自安。

《景岳全书·杂证谟》云：“神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”案一之痰浊，即“邪气之扰”；案二之阴血亏，即“营气之不足”。两案治法，一祛邪，一扶正，然终归于调和营卫，使卫气能正常出入阴阳，则寐寤自复。

临床治疗失眠，虽常从心、肝、肾论治，但不可忽视调和营卫、斡旋脾胃这一根本大法。笔者临证体会，无论病机如何错综复杂，若能把握“调枢机（脾胃）、和营卫、交阴阳”这一核心，再结合具体脏腑气血的虚实寒热，随证治之，多能应手取效。

从《黄帝内经》营卫运行理论出发，失眠之病机在于卫气运行失常，不能按时入于阴分。调和营卫为治疗失眠之大法，而调脾胃、通阳明则为调和营卫之关键环节。两则验案虽证型有别，然皆以调和营卫、交通阴阳为法，获效显著。（刘运磊 延安大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）