升阳益胃汤治成人斯蒂尔病验案二则

升阳益胃汤出自金代李东垣《脾胃论·肺之脾胃虚论》。原书载：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也，当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。

黄芪二两，半夏（汤洗，此一味脉涩者宜用）、人参（去芦）、甘草（炙）各一两，白芍药、防风（以其秋旺，故以辛温泻之）、羌活、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓（小便利，不渴者勿用）、泽泻（不淋勿用）、柴胡、白术各三钱，黄连二钱。何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺，为脾胃虚，则肺最受病，故因时而补，易为力也。上㕮咀，每服三钱，生姜五片，枣二枚（去核），水三盏，同煎至二盏，去渣，温服，早饭午饭之间服之，禁忌如前。”

此方针对病机为脾肺气虚，清阳不升，阴火上扰，湿热内蕴。笔者取其升阳益胃、健脾补肺、祛湿热、泻阴火之功，临证常用于治疗成人斯蒂尔病，疗效颇佳，现整理验案二则如下。

案一

魏某，男，31岁，2016年8月12日初诊。主诉：间断发热4年，伴髋关节痛4个月。现病史：2012年因发热、皮疹就诊于某医院，被诊断为成人斯蒂尔病，用激素治疗后热退。但4个月前停用激素后又发热，双髋关节痛，股骨头坏死（用激素所致）。现服泼尼松每天1片，仍发热，体温37.8℃~38.0℃，双髋关节疼痛，汗出乏力，饮食、二便尚可。舌质红，苔薄白，脉浮数而虚。

辨病：发热（成人斯蒂尔病）。

方用升阳益胃汤加减：羌活10g，独活10g，党参20g，白术20g，黄芪60g，柴胡30g，白芍30g，黄连6g，茯苓15g，泽泻20g，清半夏12g，防风10g，防己20g，鹿角片20g，桂枝15g，甘草20g。7剂，日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。

8月23日二诊：服上药后前症减，体温降至37.2℃，现泼尼松减至每日半片，前几日因喝羊肉汤出现口腔溃疡。上方加肉桂6g、黄柏10g、知母12g，继服7剂。

11月2日三诊：已不发热，汗出乏力减，口腔溃疡愈，双髋关节疼痛再减，双下肢又出现红色皮疹。舌质红，苔薄白，脉浮不数。10月30日查C反应蛋白57.36mg/L，血沉55mm/h，白细胞11.71×10^[9]/L。上方去知母，黄柏加至12g，加地肤子30g，继服15剂。嘱泼尼松减为每天¼片。

上方服后，未再发热，皮疹消退，髋关节疼痛再减，故自取上方一直服至2017年2月14日，电话随访，言其泼尼松已停服1个月，未再发热，髋关节仍稍痛。

案二

张某，女，27岁，2017年2月9日初诊。主诉：反复发热、皮疹近3年。现病史：患者于2014年8月17日以发热2个月伴皮疹、咽痛、关节痛为主诉，就诊于某医院，诊断为成人斯蒂尔病，给予泼尼松每天6片及羟氯喹、甲氨蝶呤、钙片、叶酸等口服西药。服用1年后，诸症减轻，其间逐渐减量。当泼尼松减至每天1片时，又出现发热、皮疹、关节痛且伴甲状腺功能亢进。再次就诊于该院，医生嘱其停用其他西药，给予泼尼松每天4片，服用约半年，其间逐渐减量，诸症渐减以至消失。2017年1月又出现发热、皮疹、关节痛，自服泼尼松每天4片，2017年2月7日查白细胞21.53×10^[9]/L，血沉35mm/h。刻诊：发热，体温37.4℃~38.8℃，面部有红色皮疹，腕、膝关节轻微疼痛，咽痛，饮食、二便尚可。舌质红，苔薄白，脉浮稍数而虚。

方用升阳益胃汤加减：人参10g，炒苍术30g，黄芪60g，升麻6g，柴胡30g，黄连9g，白芍30g，清半夏18g，防风10g，羌活12g，独活10g，黄芩10g，甘草18g，陈皮6g，茯苓20g，泽泻20g。7剂，中药颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。

2月15日二诊：复查白细胞19.58×10^[9]/L，血沉32mm/h，C反应蛋白25.8mg/L。服上方后皮疹明显好转，只有1天不发热，其余时间仍低热。上方加生牡蛎30g、桂枝18g、干姜9g、天花粉20g，继服7剂。泼尼松每天4片。

2月23日三诊：服上方后最初体温下降至37.7℃，后体温正常。但又有皮疹，手足关节痛，口腔溃疡。嘱其减泼尼松为每天3加¾片。上方加防己20g，继服7剂。

3月2日四诊：发热1天，其后体温正常，仍有口腔溃疡，关节痛。上方去生牡蛎，加淡附片9g，继服14剂。

3月8日五诊：上方尚有8剂，又发热4天，体温最高39.2℃，但口腔溃疡、皮疹、关节痛均大减。另予生牡蛎30g、桂枝24g、天花粉20g，加入所剩药中，继服8剂。

3月16日六诊：昨日查白细胞14.18×10^[9]/L，血沉27mm/h，未再发热，阴天手关节稍痛，仍有皮疹。泼尼松减至每天3加¼片。再服上方7剂。

此后以上方加减，逐渐减泼尼松用量，服至2017年10月14日，停服泼尼松，未再发热，再取上方30剂以巩固之。

11月14日微信随访，言其诸症未再发作。2019年2月15日微信随访，言其诸症未再反复，且已怀孕2个月余。

按 本病是难治病，糖皮质激素效果较好，但长期应用不良反应较大，如何运用中医药治疗该病的临床报道较少。《上海中医药杂志》1984年第3期刊有上海市第一人民医院张镜人等《变应性亚败血症的辨证论治探讨》的文章，该文认为“按中医辨证往往归之于温病范畴”，并小结了该院“从1975年到1981年间对6例变应性亚败血症进行中西医结合治疗情况”。《中医杂志》1999年第6期刊有丁邦晗等人的文章《补中益气汤加味治疗成人Still病1例》，该文认为其“主要病机为气虚发热，效法李东垣甘温除热法，以补中益气汤为主”。笔者前几年曾治疗该病5例，尝试用过清瘟败毒饮、柴胡桂枝干姜汤、补中益气汤、四逆汤等，效果均不好。近年来治疗3例此病，其中2例均是用升阳益胃汤加减，逐渐撤减激素而病愈。

为什么会想到用升阳益胃汤治疗该病？根据《脾胃论》所载，升阳益胃汤证是在脾胃气虚的状态下，肺金亦病，阳气不伸，阴火上扰。脾主四肢，肺主皮毛，脾病则体重节痛，肺病则皮肤红疹，阴火上扰则长期发热。故用升阳益胃汤升清阳、益脾胃、泻阴火，阳气升，阴火泻，则诸症消退。

糖皮质激素对该病有较好疗效，但长期应用会出现不良反应，如食欲增加、满月脸、水牛背、骨质疏松、肌肉萎缩等。笔者考虑，这些不良反应除与肾有关外，与脾胃的关系更大，如食欲增加，提示激素似有健脾胃之功，而满月脸、水牛背、肌肉萎缩则是脾胃亏虚、湿邪内停之象，故食欲增加的脾胃功能健旺是假象，而脾胃亏虚、湿邪内停才是激素不良反应的本质。

根据以往治疗该病的教训，加之上述两点思考，故选用升阳益胃汤以治之。案一因伴有股骨头坏死，故加鹿角片以补肾行血，桂枝、防己温阳利湿。案二合柴胡桂枝干姜汤，取其和解少阳枢机，温脾阳敛阴津，以利于脾胃功能恢复也，加附子者，有引火归原之意。（李发枝 河南中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）