张怀亮运用三焦理论辨治经验

三焦的概念有两种，一是从部位上而言的，现多称为“部位三焦”，认为三焦并不是一个独立的脏腑器官，而是用以划分人体部位及内脏的特殊概念，有上焦、中焦、下焦之分，清代医家吴鞠通据此创立了三焦辨证，主要用于温病的辨治。二是六腑之一的三焦，又叫“孤腑”“大腑”，为与“部位三焦”方便区分，可称为“六腑三焦”。六腑三焦遍布全身，是津液、元气、相火运行的通道，与其他脏腑关系密切。正如《医学指归》所云：“三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏六腑、营卫经络、内外上下左右之气，号中清之府。”

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学第一附属医院主任医师张怀亮临证注重六腑三焦通道畅通，力求三焦气化的正常进行，总结出独特的三焦辨证经验。其强调，辨证时先看六腑三焦的畅通与否，再辨脏腑功能，即进一步查找引起六腑三焦郁阻的原因，定位于某脏某腑，据此加减用药，方能达到标本兼治的目的。其自拟方宣达饮，方由小柴胡汤、温胆汤、活血效灵丹加减而成，具体药物有柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、当归、丹参、炙甘草。宣者宣发，达者条达，宣达饮意在使气、血、津液的运行顺畅无阻。小柴胡汤为《伤寒论》中和解少阳之主方，有疏利三焦、调达上下、和畅气机之功。少阳者，手少阳三焦和足少阳胆也。三焦为“决渎之官，水道出焉”（《素问》），又为“原气之别使也”“水谷之道路，气之所终始也”（《难经》），它是气、血、津液运行的通道。胆为“中正之官，决断出焉”“中精之府”“凡十一藏，取决于胆也”（《素问》），能储存和排泄胆汁，与人的情绪、气机、消化关系密切。小柴胡汤不仅能调节胆的功能，还能调畅气、血、津液的运行。如张仲景所云，服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”即是明证。选用温胆汤，是因此方为祛痰化湿的常用方，可祛除三焦之中的痰湿，调节人体津液运行；且此方中有枳实、陈皮、半夏之品，能辅助小柴胡汤调节人体的气机。这两方合用，既相辅相成，又使治疗范围明显扩大，再加入活络效灵丹者，兼顾瘀血。如此三方合用，再根据患者具体情况稍作加减，即能达到使三焦通畅无阻之作用。现整理其验案二则如下详述之。

案一

孟某，男，40岁，2016年5月9日初诊。主诉：间断头晕4年，加重1个月。患者4年来经常于驾车时头晕，伴有视物旋转、模糊，后恶心呕吐，左耳耳鸣、发闷，听力下降。近1个月来头晕发作次数明显增加，每次可持续约10分钟。纳可，眠可，口黏，二便调。舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑。

处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏30g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，天麻10g，丹参30g，钩藤30g，石决明30g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月18日二诊：诉服上方后头晕一直未发作，唯仍耳鸣、听力下降，纳眠可，二便可，口中和。舌淡红苔微腻，脉弦滑。守上方加磁石30g，继服7剂。

按 患者口黏、苔腻、脉弦滑，故辨为少阳病，痰湿为患，病与胆及三焦相关。张仲景云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳病兼痰湿上蒙清窍故眩晕时作；足少阳胆经及手少阳三焦经支脉均入耳中，故耳鸣、耳闷、听力下降；少阳病喜呕，况胆气不降，胃气容易上逆，故恶心呕吐。故治疗应用宣达饮加减。

案二

艾某，女，30岁，2017年4月16日初诊。主诉：月经淋漓不断2个月余。患者平素月经紊乱，经常2~3月一行，经至则淋漓不断，可持续1~2个月方止。几个月前因月经近3个月未至而在他处就诊，予少腹逐瘀汤加减，服后月经即至，但持续不断，服宫血宁、定坤丹后血止，1周后月经又来，淋漓不断已2个月余。现每日月经量少，色暗，有絮状血块，行经期间少腹发凉。询知2年前出现耳鸣如蝉，呈持续性，平素心烦急躁，胸闷，善太息，盗汗。纳差，稍食即饱，胃胀，口干，喜热饮，口黏，夜眠差，二便可。舌尖红，苔白腻，脉滑。查妇科彩超，提示子宫低回声结节（考虑肌瘤）、子宫内膜回声不均、双侧卵巢多囊样改变。

处方：柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，炒白术15g，当归15g，丹参15g，三七粉3g（冲服），仙鹤草60g，栀子12g，淡吴茱萸9g，黄芪30g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

4月26日二诊：患者诉服上方后月经即止，现双下肢无力，不温，心烦急躁明显，余症同前。舌淡红，苔白腻，脉滑。守上方去栀子、淡吴茱萸，加熟地黄15g、枸杞子15g、黄柏10g。继服10剂。

5月8日三诊：现为月经第八天，经色发暗，有腥臭味，行经期间小腹坠胀，乳房胀痛，双下肢发凉，但较前好转，仍身乏力，心烦急躁，动则汗出。口干、口苦、口黏，纳差，多梦，服上方后大便不成形。舌质淡，苔白腻，脉滑。处方：党参15g，炒白术15g，茯苓15g，半夏15g，陈皮10g，熟地黄15g，当归10g，炒白芍10g，黄柏10g，砂仁10g，淡吴茱萸9g，香附15g，小茴香15g，三七粉3g（冲服）。10剂，煎服法同前。

5月18日四诊：患者诉服药后病情稳定，偶有咖啡色分泌物排出，有铁锈味，同房后明显，小腹部不适，食欲好转，双下肢发凉消失，身有力，大便已正常，以前经前乳房胀痛，现在经期、经后均胀痛，仍入睡困难，眠浅多梦，心烦急躁，盗汗，口干、口黏、不苦。舌淡红苔薄白，脉滑。处方：醋柴胡10g，黄芩9g，半夏15g，陈皮10g，枳实10g，炒白芍10g，当归10g，丹参30g，炒白术15g，白芥子12g，郁金15g，黑栀子30g，牡丹皮9g，炒枣仁15g，炙甘草10g。10剂，煎服法同前。后如此加减治疗，月经渐趋正常，诸症逐渐消失。

按 本案患者病情复杂，症状繁多，乍一看似乎无从下手，其实是三焦气化失常所致。三焦气化包括以肺脾肾为中心的津液代谢系统和以心肝肾为中心的三焦相火系统。前者失常则痰湿内生，继而引起气滞血瘀，造成诸多疾病；后者失常则相火郁遏，引起一系列精神方面疾病或症状；若二者均出问题，则症状较多，病情相对复杂。本案患者即是如此，一方面有舌苔腻、脉滑、月经色暗、血块多等痰湿瘀血为患，即三焦津液代谢系统出问题的表现；另一方面又有心烦急躁、夜眠差、胸闷、善太息、盗汗等三焦相火系统出问题的表现。按照张怀亮三焦辨治经验，进一步分析其脏腑功能，尚有脾虚、肾阴虚、肝血虚、胞宫寒的问题，故而相对难治。在理清病机、分清主次的基础上准确用药，切中病机，故最终取得了满意疗效。（刘贯华 河南省郑州人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）