从“扶阳枢中”理论辨治顽固性失眠

临证诊治不寐，常遇迁延难愈之顽固性失眠。医界同道多见失眠即投滋阴降火或单纯重镇安神之剂，然往往疗效不彰，甚或愈治愈重。细究其理，皆因未识得此等沉疴之真面目。笔者临证三十载，认为现代人多工作繁劳、作息失常，加之嗜食生冷，致使机体正气与阳气暗耗，此类人群不寐之核心病机实乃“阳衰失藏，中轴不运”。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳……故目不瞑矣。”人之安寐，乃阳气潜藏于阴之生理过程。若阳气亏虚，不仅无力推动气血，更丧失由阳入阴、主动敛降的收摄之力，即少火生气不足。阳衰无以制约，虚阳化火浮越于外，则上扰清窍，神明受扰。此外，脾胃居中，为人体气机升降之枢纽。中轴壅塞不运，则阴阳交会之路阻绝，致使阳气益难潜降入阴。故治此顽症，当破除常规思维，以“扶阳枢中”为大法，即温补真阳、引火归元以治其本，健脾和胃、斡旋中焦以通其途。下举验案一则，供同道参考。

患者，女，30岁，2024年3月4日初诊。患者夜寐不安1年余，入睡需1~2小时，眠浅且多梦易醒，伴心悸、口苦、口干，手足畏寒明显，大便干结，常2~3日一行。舌暗红，苔薄黄腻，舌面多裂纹，脉弦细。

此乃阳虚为本、肝郁化热为标之证，故确立先清后温之次第治法。方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：北柴胡8g，黄芩9g，姜半夏15g，桂枝15g，炙甘草5g，生牡蛎30g（先煎），生龙骨30g（先煎），石菖蒲20g，首乌藤15g，合欢皮15g，茯神15g，淮小麦30g，百合15g，红藤30g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月11日二诊：药进7剂，患者入睡较前顺利，睡眠加深，口苦消失，大便转为每日一行，然口干仍存，手足畏寒未减。复查舌脉，舌质已转暗淡，苔薄白腻，脉细。此象提示郁热已退，阳虚本质全面显露，治疗重心遂果断转向扶阳抑阴、引阳归根。处方递变，前方去柴胡、黄芩、百合、红藤，加炒白术15g、淫羊藿20g、附片15g（先煎）、干姜10g。继服7剂。

3月19日三诊：药后睡眠显著改善，夜间可连续酣睡6小时以上，口干消失，手足回温。舌暗淡，苔薄白，脉缓。效不更方，原方续进7剂以资巩固。

按 此案之精妙，全在病机转化之枢要与方药递变之玄机。初诊之时，患者虽有明显手足畏寒之阳虚象，但同时并见口苦、苔黄腻、舌面裂纹等肝郁化热、灼伤阴津之征。此郁热阻断了阳气潜降入阴的去路，若医者见寒治寒，径投大辛大热之品温补，势必如同火上浇油，有助热扰神之弊。故首选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，以柴胡、黄芩透解少阳郁火，配红藤通腑泄热，旨在“清其标”，为后续扶阳治本扫清一切障碍。

二诊时，随着口苦消失、舌质转暗，郁热已清，患者阳虚的“真面目”全面显露。战机既现，果断撤去清热之品，挥师直入少阴。方选四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，重用附片15g、干姜10g大温坎中之阳。附片乃益火之主将，干姜专入太阴温中散寒，两者相伍，恢复肾中真阳之蒸腾气化与统摄之权，使机体重新获得主动敛降的动力。

纵观两诊处方，虽有清、温之大变，但其“底色”始终未变，即贯穿全案的“引阳归根”之旨。方中始终保留桂枝、炙甘草，取其辛甘化阳、温通心阳之意；并重用生龙骨、生牡蛎达30g，此二药重沉降，具强效潜纳浮阳下潜、收摄元气之要义。一散一收，一温一潜，使枢机通利，阳气得以顺应自然节律潜藏入阴，神明自安。（王燕　浙江省绍兴市上虞区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）