伍炳彩用银翘马勃散治郁证经验

郁证是临床常见疾病，常以情绪低落、胸胁胀满、失眠多梦为主要临床表现。中医多从肝论治，以疏肝理气、养血安神为法。国医大师、江西中医药大学教授伍炳彩，从事中医临床与教学六十余载，长期致力于内科、妇科、儿科疾病诊治，对郁证的辨治见解独到，提出从表论治郁证的观点。

他经过长期临证发现，部分郁证患者病起于外感之后，或虽无明显外感病史，却伴有表气不利之象，此时若单纯疏肝行气，易致闭门留寇，唯有开达表气、透邪外出，方为正治。银翘马勃散出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原治“湿温喉阻咽痛”。在伍炳彩的临证中，不限于将其用于咽喉湿热，而是充分利用其轻清宣透之性，扩展为开达表气、透解郁热的治郁要方，从而丰富了郁证的辨治思路。笔者有幸跟师学习，现将其运用银翘马勃散治疗郁证经验总结如下。

辨治经验

伍炳彩认为，表气通则里气和，表气郁则周身气机皆滞。《黄帝内经》载“其在皮者，汗而发之”“体若燔炭，汗出而散”。表气畅达是全身气机条畅的重要前提，临床中常见部分郁证患者，或因外感失治误治，邪气未能透表而出，郁伏于半表半里之间；或因情志内伤，气机怫郁，卫气不得宣发于表。患者表现为情绪抑郁、心烦意乱的同时，多兼见表证，如恶风畏寒、头项强痛、咽喉不适、寸脉浮等。

伍炳彩临证之时必察咽喉。《灵枢·忧恚无言》曰：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。”他认为，咽喉为一身气机升降出入之要道，上焦郁滞，咽喉首当其冲。表气不宣，则周身气机为之壅遏，郁证由是而作，所以察咽喉即察气机。因此他临证中不仅会询问患者是否有咽干、咽痛、梗阻不适等症状，同时还会观察患者咽后壁淋巴滤泡是否增生隆起、充血暗红、表面覆有黏亮痰丝、悬雍垂红肿下垂等。

此外，伍炳彩临证切脉尤重寸部脉象。他指出，寸脉浮为表气郁闭，上焦气机不畅。寸部候上候表，浮则为风为表，据此立法，方得准绳。

伍炳彩在临证中常用银翘马勃散治疗郁证。方中金银花、连翘气味芳香，质轻上浮，既能清热解毒，更能辛凉透表、宣散郁热，为君药，意在“火郁发之”。牛蒡子辛散苦泄，长于利咽散结、疏散风热，助表气之宣发。射干苦寒降泄，善消痰结、利咽喉，引郁热下行。二药合用，一宣一降，恢复表里气机之升降出入，为臣药。马勃体轻虚软，专入上焦，能清解郁热、利咽解毒，尤善透泄表郁日久所生之伏火。全方轻清灵动，直走表分与咽喉，使表郁得开、郁热得清、气机流畅，则郁自可解。

伍炳彩随证化裁经验如下：情志不畅、胸膈痞闷者，加郁金、枇杷叶；表郁重、恶风无汗者，加荆芥、防风、薄荷；郁热甚、咽痛心烦者，加焦栀子、淡豆豉；郁热伤阴、咽燥舌红者，加玄参、麦冬、芦根；痰气交阻、咽梗如梅核者，加僵蚕、浙贝母、瓜蒌壳。此外，他临证还常合用他方，如痰热内扰者，合温胆汤；饮阻气滞者，合茯苓杏仁甘草汤；少阳不利者，合小柴胡汤；虚烦不寐者，合酸枣仁汤；虚热内扰者，合竹皮大丸。

验案举隅

朱某，女，30岁，2023年11月22日初诊。主诉：情绪抑郁4年余。患者4年前无明显诱因下出现情绪低落，烦躁易怒，曾于某医院诊断为双相情感障碍，服用碳酸锂片、盐酸鲁拉西酮片、盐酸帕罗西汀片、奥氮平片等西药治疗。服西药前躁狂明显，服西药后转为懒动少言。刻下症：情绪抑郁，时时烦躁不安，安静后思绪纷纭、胡思乱想，喜与人攀比，时觉人生无趣。夜寐不佳，梦多。胸闷气短，手心发热，畏热喜凉，皮肤干燥，不易汗出，稍疲倦。纳食尚可，食后偶有胃脘痞胀，大便偏稀，小便调。月经两三月一行，量少，色暗红，夹有血块，经行无腹痛。发病以来体重增加30余斤。舌淡红，苔黄。咽红而略充血，咽后壁淋巴滤泡增生如串珠。脉沉弦，两寸浮，两尺旺。

西医诊断：双相情感障碍，抑郁状态。

中医诊断：郁证（表气郁闭，上焦风湿郁热夹痰）。

治法：开表达郁，清透上焦，佐以化痰安中。

方拟银翘马勃散合竹皮大丸合温胆汤加减：金银花10g，连翘10g，马勃5g（包煎），射干10g，炒牛蒡子6g，白薇10g，桂枝10g，生石膏15g（先煎），炙甘草6g，姜竹茹10g，法半夏10g，麸炒枳实6g，陈皮10g，茯苓10g，大枣3枚。30剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

12月25日二诊：服药30剂后，患者情绪明显改善，自述心情较前轻松，烦躁减轻，胡思乱想减少，与家人相处较前融洽，对生活渐有兴趣。夜寐仍不佳，梦减少。仍有胸闷气短，手心发热感减轻，皮肤较前润泽。纳食如常，大便成形，日一行。咽部滤泡较前减少。舌淡红，苔薄黄。脉弦，两寸浮。表郁渐开，郁热有外透之机，原方去生石膏，加郁金10g、枇杷叶10g以增解郁宽胸之力。继服30剂。

2024年2月5日三诊：服上方后，患者情绪平稳，烦躁基本消失，不再胡思乱想，生活态度积极，已能主动参与社交活动。夜寐一般，手心已不发热，汗出正常，体重减8斤。月经于1月中旬来潮，量较前增多，色红，血块减少，4日净。西药遵医嘱已逐步减量。舌淡红苔薄白，脉弦缓。表郁已开，郁热尽透，去白薇、桂枝，减金银花、连翘至各6g，加夜交藤10g、合欢皮10g、浮小麦15g以养心安神。继服15剂，巩固疗效。随访至今，病情稳定。

按 本案之辨，不在肝郁之常，而在表郁之变。患者烦躁、手心热、畏热、苔黄，有郁热内扰之象，且皮肤干燥、不易汗出，提示表气郁闭，郁热无外泄之路，故内迫扰心，故见神烦不宁。若不宣表透邪，只疏肝理气，则郁热不解。咽喉乃气机升降出入之要冲，表气郁闭，上焦郁热，首熏于此，伍炳彩察其咽后壁滤泡增生如串珠、充血暗红为郁热外候，结合两寸脉浮之象，辨为表郁内伏。

方选银翘马勃散，取其轻清灵动，借以开达表气，使郁热从表而解。患者发病4年，久病多郁多痰，且体重增加30余斤，食后胃胀、大便偏稀，为痰湿内蕴、中焦失运；烦躁明显、思绪纷纭，为虚热扰神。故伍炳彩于银翘马勃散开表达郁之外，合竹皮大丸以清热安中、降逆除烦，合温胆汤以理气化痰、清胆和胃。三方合用，使表气通则里气畅、郁热透则心神安、痰浊化则气机调。

二诊表郁渐开，周身微汗，脉浮已减，遂去石膏之寒凉，加郁金、枇杷叶以行气解郁、宽胸利膈。

三诊表郁已通，郁热尽清，转而减清热之品，增夜交藤、合欢皮、浮小麦养心安神以善其后。

伍炳彩运用银翘马勃散治疗郁证，从表论治，重视咽喉，调畅气机，圆机活法，善用合方，为郁证辨治提供了新的思路。(李启明 江西中医药大学岐黄国医书院)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）