叶天士继承发挥喻昌之学

喻昌（1585－1664），字嘉言，晚号西昌老人，江西新建（今属南昌市）人，与张璐、吴谦，并称“明末清初三大名医”。喻昌精悟医理，学问渊博，独识卓见，编撰《尚论篇》《尚论后篇》《医门法律》《寓意草》等著作。《清史稿》谓其“治疗多奇中。才辩纵横，不可一世”。

叶天士，一代医宗，与喻昌年代相接，承其遗绪。其治学，旁参诸家，取精用弘；其临证，融汇众说，神明变化。于喻昌之学，采撷精髓，善用通变。如承袭秋燥之论，法宗清燥救肺之意；明辨秽浊之邪，参合吴、喻诸家，擅用芳香逐秽；援引“变胃”之旨，丰益胃腑施治之法；化裁黄连汤方，把握进退枢机之要；崇尚胸中大气，取法离照消翳之治。诚可谓窥喻昌之堂奥，博参诸家，自成机杼。

承循秋燥通变方药

燥之论理，肇始《内经》。其条文种种，论述甚丰，然审观之，病机一十九条，论理甚备，独遗燥气，且文有讹舛。河间发古启新，大胆立说，惜所言疏略，体系未臻完备。迨至喻昌，力矫后世据经略燥之弊，补备理法，为燥病理论体系之丰富与发展，立不朽之勋。邵新甫按语云“若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精”（《临证指南医案·咳嗽》）。

喻昌于燥之功绩有三：一是纠误止讹。勘其经文，察其讹舛，如《医门法律·伤燥门·秋燥论》载“他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿”“经谓阳明所至，始为燥，终为凉者，亦误文也”等，皆为明言，可供参验。二是论理述法。荟萃《内经》及刘完素、朱丹溪等诸家之论，参以己见，从性质、病理、症状、治法诸端，系统剖析总结燥邪致病之理。其燥湿之辨、燥分内伤外感之论及治燥五律等，皆为后世圭臬。三是创立方药。打破俟时治燥“用药夹杂，如弋获飞虫，茫无定法示人也”之困局，创制清燥救肺汤，沃焦救焚，以拯肺燥诸症。

叶天士服膺喻昌治燥之论，秉承医理，通变方药，其发挥有二。一是治分两途，肝肺见证。《医门法律·伤燥门·秋燥论》云“凡治燥病，须分肝肺二脏见证”，宗《内经》条文，喻昌燥邪之治分列肝肺两途，上燥者，以咳喘等肺脏见证为要，谓“诸痿喘呕之属于上者，亦属于肺之燥也（《医门法律·伤燥门·秋燥门诸方》）”；下燥者，以胁痛筋挛等肝脏见证为要，《医门法律·伤燥门·秋燥论》又谓“其左肤胁痛，不能转侧，嗌干面尘，身无膏泽，足外反热，腰痛惊骇筋挛，丈夫癫疝，妇人少腹痛，目昧眦疮，则燥病之本于肝”。叶天士精简喻昌之论，概括曰“上燥治肺，下燥治肝”。《临证指南医案·便闭》顾妪案云“阳明脉大，环跳尻骨筋掣而痛，痛甚足筋皆缩，大便燥艰常秘”，病机老年血枯，内燥风生，遵“昔喻氏上燥治肺，下燥治肝”之要，采微咸微苦以入阴法，选用鲜生地、阿胶、天冬、人中白、川斛及寒水石组方，养血柔肝润燥。

二是清燥救肺，辛凉甘润。喻昌立清燥救肺汤，解“所以千百方中，亦无一方及于肺之燥也”之困，并谓“诚仿此增损以救肺燥变生诸症，如沃焦救焚，不厌其频，庶克有济耳”。叶天士循喻昌之言，变化此方，疗病起疴。《叶氏医案存真·卷二》载“中气素虚，形寒饮冷，遏伏暑湿之火，蕴于膻中，劫津耗液，尽从燥化”，虚寒化燥，肺经受邪，急进清燥救肺汤以回阴液，组方采枇杷叶、人参、麦冬、桑叶、阿胶、杏仁、生石膏与竹叶八味，系清燥救肺汤加竹叶，减胡麻仁、甘草。《眉寿堂方案选存》载“夜来咳嗽略稀，即得假寐目瞑。夫温邪内热，津液被劫，已属化燥”，谓“议用喻氏方，减去血药，以清燥专理上焦”，择经霜桑叶、玉竹、甜杏仁、枇杷叶、甜梨皮及花粉六味，轻灵之品，清润更胜。邵新甫按语“外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先，喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也”（《临证指南医案》），既言治法之旨意，又论所用喻昌方药，更及叶天士之经验，窥之则传承变化可知。

芳香逐秽疏治温疫

自人类始生，疫病未休，千载抗争，代有论述。喻昌于疫病一途，别有定见，自病及治，每多妙论。一是明疫邪恶秽。《尚论篇》中论疫病“盖温暑热湿之气交结互蒸，人在其中，无隙可避”，系酝酿“恶秽”之气所致，并言“种种恶秽，上涵苍天清净之气，下败水土物产之气，人受之者，亲上亲下，病从其类，有必然之势”。二是识感传路径。“从鼻从口所人之邪，必先注中焦，以次分布上下”“温疫之邪，则直行中道，流布三焦”等论，言疫自口鼻收受，入中而布三焦。三是法芳香逐秽。《尚论篇》载“古人元旦汲清泉，以饮芳香之药；上巳采兰草，以袭芳香之气，重涤秽也”并谓“治法，未病前，预饮芳香正气药，则邪不能人，此为上也”，据其秽浊之性，立芳香之治。“邪既入，急以逐秽为第一义”，又从三焦之别，分言逐秽之要“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。邹滋九曰：“考是症（疫），惟张景岳、喻嘉言、吴又可论之最详。”（《临证指南医案》）

叶天士承喻昌论疫之旨，其要者有二。一是晓疫乃秽浊之气。温疫秽浊由口鼻而入，由中及于募原，此感邪之途。《临证指南医案·温热》丁案云：“口鼻吸入热秽，肺先受邪，气痹不主宣通，其邪热由中及于募原，布散营卫，遂为寒热。”《叶氏医案存真·卷一》谓：“臭秽触入，游行中道，募原先受，分布三焦上下。”与喻昌《尚论篇》云“温疫之邪，则直行中道，流布三焦”甚为相合。然其叶天士补膜原之说，如《温热论》载“温疫病初入募原，未归胃腑”，《种福堂公选医案》沈十一案云“暑湿热气从口鼻人，募原受邪”等，阐明募原为半表半里之枢纽，乃邪气相搏、伏藏之地，温疫初起，邪伏于此。此外，浊邪害清，秽浊之气，填塞清窍，阻蔽清阳，《临证指南医案·温热》褚案云“夫温热秽浊，填塞内窍，神识昏迷，胀闷欲绝者”，秽浊疫邪肆虐，内迫里趋，循经入络，闭阻心窍，则清明不复。

二是遵芳香逐秽为法。喻昌倡芳香逐秽，叶天士有谓“逐秽利窍，须藉芳香”（《临证指南医案·温热》王案），然叶天士不泥于温病一途，于疟、温热、便闭、腹痛、痉厥、癍痧疹瘰等皆有施用，谓“夫不正之气为邪，秽浊弥漫，原非形质可以攻消。苟非芳香，何以开其蒙闭之秽浊？欲少望见效，舍此捷径，无成法可遵，道中知否耶”（《临证指南医案·疟》王案）。叶天士于芳香逐秽分为两途。一者，秽布三焦，弥漫氤氲，芳香逐之。《温热论》云：“中挟秽浊之气，急加芳香逐之。”《临证指南医案·温热》顾案“温邪郁蒸，乃无形质，而医药都是形质气味，正如隔靴搔痒”，叶天士言“近代喻嘉言，议谓芳香逐秽宣窍，颇为合理”。《叶氏医案存真·卷一》中“臭秽触入，游行中道，募原先受，分布三焦上下”，明言以芳香逐秽法。二者，浊塞内窍，芳香宣透，通达窍络。《临证指南医案·癍痧疹瘰》严案“湿温杂受，已入血络，邪干膻中，渐至结闭”，叶天士参入芳香逐秽开内窍，明言“近代喻嘉言申明戒律，宜遵也”。邹滋九谓“今观先生立方，清解之中，必佐芳香宣窍逐秽，如犀角、菖蒲、银花、郁金等类，兼进至宝丹，从表透里，以有灵之物，内通心窍，搜剔幽隐，通者通，镇者镇”（《临证指南医案》），恰可窥见叶天士承用喻昌之法、灵活化裁之妙。

变胃扶正弗受胃变

喻昌论理脾胃，虽无专篇，然不乏真知灼见之说，如“是其除患之机，所重全在胃气”“大约以胃气为主，胃土为肺金之母也”（《医门法律》）等，皆彰其重脾胃之验。然喻昌脾胃之论虽繁，尤以“变胃而不受胃变”最为后世医家推崇。《冯氏锦囊秘录》《温病条辨》《医述》等皆引述其文。《寓意草》载“刚药者，气味俱雄之药，能变胃而不受胃变者也”，言指胃腑之治，必用气味雄烈之刚药，以刚克浊、以阳通阳，夺胃之权，变其逆乱，扭转胃腑病态，而不为胃中邪浊所牵制。所谓“变胃”，方证相应，胃腑随治而变化，证从药迁，此治之得也。“不受胃变”则诫人或病重药轻，或药不对症，药随病转，反为胃困，邪愈锢结，此治之失也。

叶天士深受喻昌“变胃而不受胃变者”启发，取其意而施其法，承其旨而不泥制。《临证指南医案·胃脘痛》姚案“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，叶天士谓“用药之理，远柔用刚，嘉言谓能变胃而不受胃变”，遵刚药变胃之旨。《临证指南医案·肿胀》浦四九虚寒胀病，叶天士谓“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。喻昌谓能变胃而不受胃变，苟非纯刚之药，曷胜其任”以人参、半夏、姜汁、茯苓、枳实和干姜六味组方。《临证指南医案·疟》杨案“高年疟，热劫胃汁，遂不饥不饱，不食不便，渴不嗜饮，味变酸浊”，叶天士谓“药能变胃方苏”，以人参、川连、枳实、牡蛎、淡干姜及生姜六味组方。其用药法度，华岫云谓“用术、朴、姜、半之属，以温运之……亦犹低窳湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之”，可为诠释。然胃为柔脏，叶天士亦不固执此途，谓“嘉言主以甘寒生津可愈，重后天胃气耳”（《临证指南医案·疟》唐案），“昔贤于热病液涸，急以救阴为务。苟胃关得苏，渐以冀安。否则，犯喻氏所指客邪内陷，液枯致危之戒矣”（《临证指南医案·痢》蔡案），诚得喻昌学术之全，未取偏而用。

握枢而运进退汤方

仲景立黄连汤者，本为伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者而设。盖胃腑邪气阻滞，遏抑阴阳升降之机，阴不得升，独滞于下而为寒，故腹中痛；阳不得降，独郁于上而为热，故欲作呕。喻昌深解仲景立方之旨，谓“以升降阴阳固然矣”，而更求精进，欲进退其上下之法，提出“求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其营气前通，卫气前通，而为进退也”（《医门法律》）。盖胃气为阴阳升降之枢，其上下敷布，当有权衡，时开时阖，此乃喻昌进退黄连汤之立论根基。以黄连（姜汁，炒）、干姜（炮）、人参（人乳拌蒸）各一钱五分，桂枝一钱，半夏（姜制）一钱五分，大枣二枚等组方，分进退两用，进法用本方诸味，俱不制，取其药性峻猛，直达病所；退法去桂枝，黄连减半，或加肉桂五分，逐味熟制，缓其药性，顾护正气。

叶天士深明喻昌进退变化之意，以病机之格拒、气机之开阖、病位之上下为纲，以方药加减、服法调变、佐方配伍为目，从进退黄连汤化裁为用，辨机施治。进法之纲，在桂枝开阳道、破格拒，宣通上下，通阴寒之阻滞，助阴阳相交。《临证指南医案·噎膈反胃》毛案“老年形消，不食不便，气冲涌涎，乃关格之症”，议用进退黄连汤，遵进法之用，川连、淡干姜、半夏、姜汁、人参、茯苓、附子、生白芍等组方，化桂为附，增茯苓通阳，去枣之滞，增生芍和阴阳。又有《叶氏医案存真·卷三》“阳气结闭，已成关格，病属不治，姑用进退黄连汤，上下合法”，删减为黄连、白芍、桂枝和人参四味，化繁为简，药少效专。退法之纲，在去辛温耗阴之品，缓其峻烈，顾护阴液，适用邪势稍缓、阴液易耗之证，《临证指南医案·噎膈反胃》杜六四案“老人积劳久虚，因渴饮冷，再伤胃阳，洞泄复加呕吐，不受汤饮食物”，其病“上不得入，下不得出，此为关格，难治”，遵进退黄连汤之退法，人参、半夏、川连、淡干姜四味，灵活之方，而无耗伤之弊。

离照当空消阴除浊

《素问·五运行大论》“大气举之也”，重大气之说，喻昌遵旨崇经，发此端绪，阐胸中大气之论，而出临证治法种种。概而言之，其说有四。一者，重大气之统摄。胸中大气乃诸气之主，《医门法律》谓“胸中为生死第一关耳”“然则大气之关于病机若此，后人不一表章”，喻昌专篇阐发而广其用，影响深远。二者，明大气之功用。《医门法律》云“其所以统摄营卫、藏府、经络而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持”，一言尽括其斡旋周身之能。三者，论大气之为病。《医门法律》言“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”，直指大气虚衰为生死之虞。四者，述大气之治法。《医门法律》云“宗气一转，则离照当空，浊阴之气自从下焦二阴之窍而散”“而胸中之阳，法日之驭，离照当空，消阴除噎，而布于上”“此惟离照当空，群邪始得毕散”，数言复见，皆标举“离照当空”之旨，重彰胸阳大气为斡旋周身、消阴散邪之机括。

叶天士深得喻昌大气之论，化“离照当空”之法于临证。《临证指南医案·痰饮》董案载“脉弦右濡，阳微恶寒。饮浊上干，咳吐涎沫”，叶天士云“喻嘉言谓：浊阴上加于天，非离照当空，氛雾焉得退避”，议以仲景熟附配生姜法，扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本，人参、茯苓、熟附子、生姜汁和南枣五味组方。《未刻本叶天士医案》载案“形盛脉微，阴浊内盛，阳困不宣之象”，叶天士谓“阳以通为运，阳气流行，阴浊不得上干矣。所谓：离照当空，阴霾消散是也”，择《外台秘要》茯苓丸为治。

此外，叶天士于喻昌所倡酒热肝胆之论、资液救焚之法等诸般精义，莫不深研覃思、采撷化用，融贯于临证思辨与方药配伍之间。承继与化用喻验之例，于叶案中俯拾皆是，今不复遍述其详，唯简举数端要义，抉发其理论微旨，阐扬其临证精奥，管窥喻叶之学传承脉络与实践价值。（姚鹏宇 山东第一医科大学附属济南妇幼保健院 郑建强 马来西亚拉曼大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）