柴胡桂枝汤治自汗验案

笔者曾治疗一自汗患者，年近六旬，苦于头汗已三年，天气稍暖则汗如雨下，冬季出汗减轻，但畏寒严重，给生活带来很大困扰。笔者以柴胡桂枝汤加减，三诊而愈，现整理如下，供同道参考。

张某，女，59岁。主诉：自汗3年。患者出汗以头面为甚，颈项以下少见汗湿，稍事活动便汗出更剧，浸湿衣襟。每至冬季，恶寒明显，即便室内暖气充足，也需比常人多穿一层衣物，稍有风吹便觉寒邪侵骨。兼见口干欲饮，却不欲多饮，时常不自觉叹气，饭后嗳气频频，夜间睡眠尚安。大便2日一行，质地偏干，小便颜色略黄而不浑浊。舌质淡红，苔薄黄而微腻。脉象沉细，轻取难及，重按方得。既往有脂肪肝病史，近年饮食已注意少食油腻。

处方：北柴胡10g，黄芩15g，桂枝10g，炒白芍10g，人参10g，炙甘草10g，姜半夏10g，茯苓15g，煅牡蛎30g，酒萸肉10g，桑叶20g，大黄10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱避风寒，忌辛辣。

二诊：患者称头汗明显缓解，“现在早上散步半小时，头汗才微微出来，不像以前刚走几步就湿透了”。大便每日1~2行，口干减轻大半，太息、嗳气基本消失。舌上仍见薄黄微腻苔，脉象较前有力，沉细中渐显和缓。原方既效，加苍术15g、薏苡仁30g，再进7剂。嘱饮食添山药、莲子等健脾之品。

三诊：头汗、恶寒、口干、便干等症基本消失，唯舌下静脉迂曲明显，呈紫暗色，如蚯蚓伏络。原方去大黄，加炒桃仁10g、牡丹皮10g，续服7剂，嘱晨起揉按足三里以助气血。

半个月后回访，告知诸症悉除，舌下络脉迂曲亦减轻。

按 《伤寒论》云“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，此患者虽无发热，然头汗、恶寒之象，正合太阳表虚之候，系卫气亏虚不能固护肌表，营阴失守津液外泄。又因头为诸阳之会，阳经汇聚之处，卫气不固时，津液最易从阳位溢出，故独见头汗。再察其太息、嗳气，此乃少阳气机郁滞之征。少阳属胆，胆气不舒则肝气失畅，故时作太息以舒郁。胆胃同属少阳，气机逆乱则胃失和降，嗳气乃作。《伤寒论》言“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，患者口干之症亦与少阳郁热伤津相关。汗出日久必伤津，故便干、尿黄。脾虚失运则湿邪内生，故苔见微腻。阳郁于里，阴津内伏，脉遂沉细。

综合来看，此非单纯太阳表虚，实乃太阳少阳并病，营卫不和为本，少阳郁滞、津伤湿阻为标。治当调和营卫以固表止汗，和解少阳以疏郁热，兼以生津祛湿。方选柴胡桂枝汤加减，此方正为“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”而设，恰合太阳少阳并病之治。

初诊抓“头汗、恶寒”辨太阳营卫不和，“太息、嗳气”辨少阳气机郁滞，故以柴胡桂枝汤双解表里。方中北柴胡疏少阳郁滞；黄芩清少阳郁热；桂枝、炒白芍，一散一收，调和营卫；人参、炙甘草补脾益气，助营卫生化之源；姜半夏、茯苓燥湿渗湿，祛脾家之湿；煅牡蛎敛汗固津；酒萸肉补肝肾而涩汗；桑叶轻清疏散，助卫气宣发而不耗津；大黄通腑泄热，既解便干之苦，又合脂肪肝的降脂之需。

二诊症状缓解，乃营卫渐和、少阳得疏之效。柴胡、桂枝各司其职，营卫如江河归道，故汗出减少；大黄通腑后津不上扰，故口干缓解；半夏、茯苓祛湿初见成效，但苔仍微腻，提示湿邪未净，需进一步健脾渗湿以杜其源。加苍术燥湿健脾、薏苡仁淡渗利湿，二药相须，助脾运化，使湿有出路。

三诊见舌下瘀络，提示气血运行不畅，或因久病入络，或因湿邪阻滞气机，久则成瘀。此时病势已缓，当兼顾善后。加桃仁、牡丹皮，暗合久病必瘀之旨。原方去大黄，加炒桃仁破瘀、牡丹皮活血清热。瘀血去则气机畅，津液运行自调，亦防湿瘀互结再添新疾。

《伤寒论》云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，此案正是如此。不泥于自汗必补敛之偏，亦不执于头汗属湿热之见，而是从脉证中辨清病位、病性，以经方为骨架，随症加减，终使三年痼疾得愈。这也印证了经方的生命力——非因古而贵，乃因观病知源而灵；非因方而效，乃因辨证施治而彰。（李江波 安洪泽　河北省保定市容城县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）