胡世平从“金木交互”论治慢性肝病

从五行生克角度而言，“亢则害，承乃制”（《素问·六微旨大论》）。慢性肝病常易导致肝气、肝火、肝阳亢盛无制，佐金可平木；迁延不愈，肝阴不足，金水相生亦能补其不足，充养肝体。从气血化生理论来看，肺主气，肝藏血，气血运行有常，则肝体用俱健。从气机升降出入而论，肝左升而肺右降，升降相因，则出入有度，“无器不有”。

基于此，笔者导师、广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平提出从“金木交互”论治慢性肝病，治疗思路包括培土生金以制木、金水相生以涵木、复司升降以畅木。以下详述之。

理论基础

五行生克

《素问·六微旨大论》载：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”由经文可知，五行相互制约、脏腑相互协调，是机体生化有常的关键。一旦某一行亢盛失衡，就会导致机体功能紊乱，贻害无穷。

就肝肺而言，肝属木，肺属金。生理情况下，肝木顺遂畅达，疏泄得利，藏血有权，气化如常，则行春令而安脏腑、濡经络、养百骸，诸疾不生。

众所周知，慢性肝病主要病位在肝，初始阶段多为肝气郁结，继则郁而化火，肝火旺盛。随着病情进展，火愈炽盛，肝火引动肝风、肝阳，病情逐渐加重。

慢性肝病的进展，一方面与肝气、肝火、肝阳本身亢盛无制，动乱诸邪，合而致患，纠缠不愈有关；另一方面也与肺金克制不及有关。诚如《医经溯洄集》所强调：“木过者，当益金，金能制木，则木斯服矣。”肺金乘克有制，则肝木不亢；肝木不亢，则气可畅利，火可生化，阳可长养。虽有贼邪，亦能平叛诸乱，故而肝病不进，调理可瘥，治之可愈，功奏尤捷。此阶段应以泻肝为主，兼以荣金。

此外，亦有肺金本虚、肝木反侮之证，若投以补养肺金之品，行以治节之令，则妄乱之肝木自平。此五行制化之旨，实为善法，临证之时，不可不察。

气血调节

《素问·调经论》指出：“人之所有者，血与气耳。”气血是构成人体并维持一切生命活动的物质基础。气血充盈，调和布达，则身形可充，神机可养，形神合一，脏腑安和，病安从生？因此，重视气血在疾病发生发展中的作用，对于防治疾病具有重要意义。

《素问·五脏生成》记载：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，无论对气的生成还是调节，均起关键作用。此外，肺朝百脉、主治节，肺脏参与并调控血液的运行与输布。而肝主藏血、主疏泄，同样在机体气血的生化与输布中扮演重要角色。不仅如此，从经络气血流注来看，气血运行始于肺而终于肝，循环往复，周而复始，更加佐证了肺肝二脏在疏调气血中的重要作用。

《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”慢性肝病的发生发展与气血失调密切相关。一般而言，初病在气，延久及血，气血俱病，则体无奉养，神无所御，轻病变重，渐成痼疾，剧则危亡。肺气不调，肝血不藏，则周身之气血如无统之军，自失其制，不战自败，纵有驱贼逐寇之能，亦难尽拔刺雪污之效。且金木交互，生理相连，病理相关，此乃治病求本之法，岂有舍近求远之理？

升降出入

《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人体气机升降有序、出入得宜，是一切脏腑活动正常进行的前提，而肝肺二脏是司职气机升降出入平衡的关键。正如叶天士在《临证指南医案》中所强调：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”肝生于左，以升为顺；肺藏于右，以降为和。生理情况下，肝气左升，肺气右降，二者升降相因，出入利调，循环往复，气机流转，顺通畅达。

一旦肝升肺降紊乱，则全身气化失常，或病气，或病水，或败血，或蓄痰，或酿毒，诸邪并起，经络壅塞，脏腑失职，疾患丛生。

治疗思路

培土生金以制木

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”简言之，当肝木过盛之时，最先受邪的脏腑为脾，即中医五行学说所言之“木乘土”。慢性肝病在发生与发展过程中，存在肝气实、肝火旺、肝风摇、肝阳亢等病机演变，亢盛为害，欺强凌弱。《临证指南医案》谓：“肝病必犯土，是侮其所胜也。”

肝木盛而无制，一方面，克伐脾土，导致脾胃更虚，脾胃纳运失司，升降失衡，气血乏源，肝体用无充，无力剿除贼邪，从而进一步加剧慢性肝病的病情；另一方面，肝气有余，反侮肺金，致肺金虚弱。依据五行生克之理，金本克木，今肝木反侮肺金，金虚木盛，则制衡乏效。肝木无制，纷症杂合，必难尽述，病情愈深。况且脾土为肺金之母，脾土愈虚，则肺金无以供养，继之肺金不足加剧。如此往复，慢性肝病岂有可瘥之时？

因此，依据五行生克之理及“金木交互”之论，针对慢性肝病以肝木盛实为主者，胡世平提出“培土生金以制木”的治疗方法。一者，培土可抑木；二者，荣金以制木。该法尤其适用于慢性肝病中晚期所表现的肝肺综合征、腹胀、腹泻及腹水等症。临证之时，喜用柴芍六君子汤为基础方化裁而治，每获殊效。

金水相生以涵木

《续名医类案》录有一案：“陈理堂母六旬外，久病胁痛，每发必伏枕经旬。医所与皆香附、郁金、青皮、木香、小茴、延胡索、五灵脂、龙胆草之类，或配六郁，或偕左金而已。近发则腰背胀痛，呕逆便秘，口燥不眠，脉则两寸搏指，两关弦而乏韵，此将成关格之候。投以滋水养肺金之剂，或入川楝，或入川连，只一二剂即愈。”

该案中患者久病胁痛，前医以寻常之法施治，投以香燥之品，虽亦有佐金之药，然未能奏效，且病情加剧。后舍前医之治，以滋水养金而取效。此胁痛得减、诸症得瘥，若不以金水相生，则肝木无以得滋，恐难无患。

诚然，慢性肝病所表现出的胁痛，应审证求机，切不可一味乱投香散破血之品，只图近功，不谋远效。若肝阴已亏，岂非火上浇油？况且乙癸同源，补肾即可生肝。而养金之法，一者能助肾水生，肾水生则肝阴充，肝阴充则肝木涵，肝木涵则疏泄得利、藏血有源、体用相合。虽有顽疴，亦可减缓而收功；二者肺金足，不受其侵，则肝木燔烁之势必衰，其乱有制，乘克有序，自然显效，何患无药可治？

对于慢性肝病以阴虚为主者，胡世平常以“金水相生以涵木”为立方治病之旨，喜用麦味地黄丸加减治疗。肝火甚者佐川楝子、栀子；肝风鸱张者佐天麻、钩藤；血瘀明显者佐丹参、赤芍。此中化裁，不胜枚举，随质、随类、随度而变。

复司升降以畅木

《四圣心源》记载：“血性温暖而左升，至右降于金水，则化而为清凉。血之左积者，木之不温也；血之右积者，金之不凉也。气性清凉而右降，至左升于木火，则化而为温暖。气之右聚者，金之不清也；气之左聚者，木之不暖也。”由此可知，肝升肺降之序不乱，温暖清凉之性不悖，则气可通达，血可荣利，积聚不作。

慢性肝病随着病情进展，正气日馁，邪气渐增，其中主要包括湿热留恋、痰热胶结、瘀血留滞、浊毒凝聚等。诸邪相互为患，导致经络壅滞，三焦失畅，肝升者不升，肺降者不降，气机败乱，生化难续，可谓难治。若投以补药，则闭塞其气，恐愈增其滞；若用泻药，则至虚之体，难堪消伐，亦反增病情。

因此，复司肝升肺降，以成“龙虎回环”之势，方可枢转中州，致一气周流。使左右逢源，上下彻达，三焦通畅，枢机运转，焉有阴实之邪不除之理？阴实既祛，则脏腑自调，气血自化，正气来复，邪气自亡。

临证之时，胡世平常以四逆散加杏仁、瓜蒌以调升降。大抵肝气得疏，则肝自左升；杏仁、瓜蒌甘润降泄肺气，则肺自右降。肝升肺降，金木交互，生克有制，气血有化，何患无治？（刘博文　北京中医药大学深圳医院（龙岗））

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）