王自润用当归六黄汤治汗证经验

汗证是中医临床常见病证，系指人体阴阳失调、营卫不和、腠理开阖不利而导致汗液外泄异常的病理状态。《素问·阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”，揭示了汗出乃阴阳相交、营卫调和的生理结果。临床所见自汗、盗汗为病理现象，中医称之为“汗证”。虽可由多种病因所致，但日久不愈者，多呈现虚实夹杂之象。纯阴虚火旺者少，而气阴两伤、虚火浮越兼卫表不固者众。若囿于“阴虚火旺”之常论，恣用苦寒清泻，常致气虚更甚，汗出愈难收摄。

山西省名中医王自润临证40余载，对于内科疑难疾病的治疗有丰富临床经验。笔者有幸跟师学习，现将其运用当归六黄汤加味辨治汗证思路及验案两则分享如下。

辨治思路

王自润认为，多数顽固性汗证，尤其见于老年慢性病患者及大病术后者，其病机绝非单一。此类患者汗出特点常为自汗、盗汗并见，或昼日动则汗出，或夜间寐中盗汗，多伴神疲、气短、口干、心烦等症。其“虚”不仅在于阴，更在于气。

具体而言，汗为心之液，汗出过多，首耗津液，阴伤则生内热；同时气随津泄，卫气随之亏虚，失于固摄之职。气阴愈虚，固摄无权，虚热愈易蒸迫津液外泄，由此形成“汗出→气阴两伤→固摄无权+虚热内扰→汗出倍增”的恶性循环。在此病理过程中，气虚失于固摄是导致汗液持续外泄的直接动力和关键环节。卫气虚则腠理不密，犹如堤防不固，津液（阴）易外流；阴虚火旺则如釜底火旺，蒸腾津液外越。两者互为因果，共同构成“气阴两虚，营卫失和”的核心病理特点。

治疗若仅滋阴清热，犹如扬汤止沸，虽暂缓其热，然堤防不固，津液仍会外流；若独用固涩，亦属治标不治本。唯有标本兼治，以益气固表（筑堤）治其本，兼以滋阴清热（降火、补水）治其标，方能阻断恶性循环。

当归六黄汤为李东垣所创，后世多奉为治阴虚火旺盗汗之主方。然考原方剂量，黄芪用量独重（原书诸药各等分，黄芪加一倍），李东垣为“补土派”宗师，重视脾胃元气，其立方本意旨在“益气实卫”。朱丹溪亦评此方为“治汗之神剂”。王自润认为，“卫气不固”才是汗出不止之关键。故调整君臣佐使之序，以黄芪为君，大补脾肺之气，固表止汗，从“气”的层面直接阻断汗泄，是为“固表以存阴”之治本之策；以当归、生地黄、熟地黄为臣，滋阴养血，补充营阴，从“阴”的层面补其亏损，兼制虚阳；以黄芩、黄连、黄柏为佐，用量宜轻（每味6~10g），其意不在苦寒直折，而在清泄虚浮之火，兼制黄芪之温性，使全方温而不燥，共奏益气固表、滋阴清热、通补结合之功。

王自润临证化裁经验如下：①黄芪用量为关键，起始30g，甚者60~90g。②权衡气阴，气虚甚加太子参、白术；阴虚偏重加麦冬、五味子，合生脉散；虚火扰心加酸枣仁、柏子仁。③固涩敛汗，汗出极多，酌加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦。④顾护中焦，佐以鸡内金、陈皮、砂仁等理气和胃之品。

验案举隅

案一：老年多汗症

李某，女，60岁，2023年3月12日初诊。主诉：全身汗出过多半年，伴夜寐不安。患者近半年无明显诱因出现全身汗出过多，动则尤甚，以头颈、胸背部为著，夜间寐中盗汗，常浸湿衣被；伴入睡困难，易醒，醒后难寐，心烦，手足心热，腰膝酸软，口干不欲多饮。舌质红，苔白，脉缓。否认其他慢性病史。

诊断：汗证（气阴两虚，虚热内扰，卫外不固）。

治则：益气固表，滋阴清热，交通心肾。

方用当归六黄汤合自拟补肾方加减：黄芪30g，当归15g，黄柏10g，生地黄30g，山药15g，枸杞子15g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，麦冬15g。7剂，水煎服，日1剂。

3月19日二诊：白天汗出减少。夜间盗汗仍明显，睡眠改善但仍易醒，口干减轻。舌红苔白，脉右寸部大，上方加地骨皮15g、丹参15g，清营凉血退蒸。7剂，煎服法同前。

3月29日三诊：白昼及夜间汗出均明显减少。睡眠好转，但梦多、易醒。精神转佳。舌红苔白，脉略弦。二诊方加炒酸枣仁15g，养肝血、宁心神。7剂，煎服法同前。

1个月后随访：自汗、盗汗基本停止，睡眠安稳，诸症消失。舌淡红，苔薄白，脉和缓。

按 患者年届六旬，阴气自半，汗出溱溱，失眠心烦，此乃气阴两虚、虚热内扰、卫外不固之象。本方以当归六黄汤为底方化裁，紧扣“气虚失固”之关键病机。方中重用黄芪30g为君，大补脾肺之气，实卫固表，取“益气摄津”之意，直接阻断汗液妄泄；臣以当归、生地黄，滋阴养血，充养营阴，兼制虚热；佐以黄柏清泄浮越之虚火，防黄芪之温燥。全方以益气固表为主导，使气旺表固而汗液得摄，阴血得养而虚热自平。患者兼见腰膝酸软、入睡困难等心肾不交之象，故合入自拟补肾方（地黄、山药、枸杞子、泽泻、茯苓、牡丹皮、山茱萸），取其滋肾填精、交通心肾之功，以助阴血恢复，与当归六黄汤共奏益气固表、滋阴清热之效。

二诊因夜间盗汗仍显、右寸脉大，示虚热扰营，故加地骨皮清退阴分伏热、丹参凉血安神。三诊因梦多、易醒、脉略弦，乃虚热渐平而肝血不足、魂不安舍，故加炒酸枣仁养肝宁心。诸药合拍，方证相契，故汗止寐安。

案二：盗汗伴痛风

贾某，男，43岁，2022年3月9日初诊。主诉：盗汗、失眠半年。患者近半年夜间盗汗淋漓，醒后即止，入睡困难，梦多纷扰；伴五心烦热，口苦咽干，小便黄赤，大便黏滞；偶有关节刺痛，以足趾为著。2018年确诊痛风。舌质暗，边有瘀点，苔黄白腻，脉左细右滑。

诊断：汗证（阴虚湿热，瘀血内结，上扰心神）。

治则：滋阴清热，利湿化瘀，凉血安神。

方用当归六黄汤合自拟养心方加减：当归15g，黄芪30g，生地黄15g，熟地黄15g，黄连10g，黄柏10g，丹参30g，炒酸枣仁15g，炙甘草10g，白芍15g，苍术10g，玄参15g，防己10g，牡丹皮10g，决明子30g，生山楂10g。7剂，水煎服，日1剂。

3月16日二诊：盗汗减少，入睡困难减轻，关节痛缓。但出现大便溏薄（日2~3次），矢气频多。舌红，苔黄白，脉左沉，右濡。上方加葛根30g，解肌清热、升发清阳以止泻。7剂，煎服法同前。

1个月后随访：患者反馈盗汗已止，睡眠安稳，关节未再作痛，二便正常。

按 患者青年男性，素有痛风，盗汗失眠半年，舌暗苔黄白腻，脉左细右滑。此乃阴虚为本、湿热瘀血内结为标之证。阴虚不能制阳，虚火与湿热相合，迫津外泄，上扰心神。本方以当归六黄汤为底方化裁。方中重用黄芪30g为君，益气固表以实卫，从“气”的层面直接收敛止汗；臣以当归、生地黄、熟地黄，滋阴养血，充养营阴，以治阴虚之本；佐以黄连、黄柏，清泄心肾浮越之虚火与下焦湿热，兼制黄芪之温。全方以益气固表为纲、滋阴清热为目，使气旺表固则汗不外泄，阴足火清则热不内扰。患者痛风宿疾，湿热瘀结之象显著，且伴失眠多梦、心神不宁，故合入自拟养心方（黄芪、当归、丹参、炒酸枣仁、炙甘草），取其养血安神、化瘀通络之功，以助心神安宁、气血和畅。加苍术、防己、决明子、生山楂等助其清利湿热、通腑泄浊；芍药、甘草缓急止痛。

二诊症减而现便溏、矢气，脉转左沉右濡，乃湿热之邪有下行外出之机，脾阳暂受困遏。故加葛根一味，升发脾胃清阳以止泻，更助气机流转，使全方清热不伤脾，祛湿不耗阴，升降复常。（徐鹏　中国中医科学院中国医史文献研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）