成人斯蒂尔病临证思辨

成人斯蒂尔病是一种免疫系统异常引发的慢性炎症疾病，其临床特征主要是反复发热（多为弛张热）、关节疼痛、肌痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞总数及中性粒细胞增多，严重者可伴系统性损害。西医对此病目前尚无特效的治疗药物，常选用非甾体类抗炎药或糖皮质激素，以缓解发热及关节疼痛等症状，但其药物副作用较多且难于根治。笔者运用中医辨证治疗此病，常取得较好的疗效，现举验案一则如下。

陈某，女，18岁，2018年1月10日初诊。患者幼年时常因“感冒”发热，在当地医院误用过多庆大霉素，造成药物性耳聋，已佩戴助听器多年。近年来因反复发热伴四肢关节疼痛及皮疹，当地治疗无效，转某三甲医院住院治疗，诊断为成人斯蒂尔病。后往另一三甲医院治疗，诊断同前。西医治疗期间，病情时轻时重，反复高热，遂改寻中医治疗。刻诊：患者被家人搀扶，神清，痛苦貌，面色赤，肌肤热，体温39.6℃，四肢关节疼痛，行走不稳，皮肤有散在性红色斑丘疹，口微渴。舌质红，苔薄黄，脉浮数洪大。

病似张仲景所述“温疟”之候，实为热痹，乃热积于内、风寒郁表之证。予白虎加桂枝汤加减：石膏50g，知母10g，桂枝20g，忍冬藤15g，络石藤15g，粳米50g，甘草10g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。忌食油腻生冷之物。

1月19日二诊：服药后当晚热退，1周内未再发热。前日又见高热，两膝踝关节疼痛，体温39.2℃.脉数洪大，舌质红，苔薄白，病证同前。仍予上方，知母加至15g，加海风藤15g、鸡血藤15g，继服5剂。禁忌同前。

2月2日三诊：未再发热，双下肢膝踝关节肿痛略减，头昏目眩，纳差乏力。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。内郁之热虽去，外袭之风寒湿邪未解，痹阻筋脉，气血不通，故关节肿痛。治当温经散寒，滋阴清热，以利关节，予《金匮要略》桂枝芍药知母汤加减：桂枝20g，白芍20g，知母20g，麻黄10g，制附子10g，炒白术20g，炙甘草10g，生姜20g，羌活10g，独活10g，防风10g。5剂，2日1剂，水煎，分2次服。

2月24日四诊：四肢关节肿消痛减。得效之方，再展一筹，仍予桂枝芍药知母汤加减：桂枝20g，白芍20g，知母10g，麻黄10g，制附子10g，防风10g，炒白术15g，生姜15g，忍冬藤20g，海风藤20g，鸡血藤20g，络石藤20g，甘草10g。5剂，煎服法同前。

3月15日五诊：四肢关节未再肿痛，白带多，偶发皮疹，瘙痒。予麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g，连翘20g，赤小豆30g，生梓白皮20g，杏仁10g，荆芥10g，防风10g，薏苡仁30g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10g。3剂，煎服法同前。

4月2日六诊：疹散痒止，四肢关节未再肿痛，腰膝酸软乏力，月经量少。舌淡苔薄白，脉沉细。病久气血亏耗，风寒湿邪留连肌腠，治当养血益气、宣痹通络，缓缓图之。予三痹汤加减：生晒参15g，制黄芪30g，当归15g，生地黄20g，川芎15g，白芍15g，桂心10g，茯苓15g，杜仲10g，怀牛膝10g，续断15g，独活10g，秦艽10g，防风10g，细辛6g，鸡血藤15g，海风藤15g，忍冬藤15g，络石藤15g，炙甘草10g。10剂，煎服法同前。

5月10日七诊：四肢关节未再肿痛，精神渐佳，月经正常，唯白带较多，予完带汤加减：苍术15g，白术15g，生晒参15g，山药20g，白芍20g，柴胡10g，陈皮10g，荆芥6g，薏苡仁20g，银杏15g，车前子10g，白蔻仁10g，木槿皮5g，炙甘草6g。3剂，煎服法同前。

1个月后，其母来述，女病愈，日前与其兄外出务工，特告并致谢忱。随访3年，未再复发。患者已于2020年结婚，婚后育有一子。近期随访，母子均健。

按 首诊时患者高热，不恶寒，肌肤灼热，四肢关节疼痛，皮肤有散在性红色斑丘疹，舌红苔薄黄，脉浮数洪大，状似张仲景在《金匮要略》中对“温疟”所述证候，“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之”。病虽异，证相同，治可从。

本病实为热痹，正如《类证治裁》所述，“初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛”，故用白虎加桂枝汤加味，石膏、知母清阳明气分之邪，达热出表。桂枝疏风散寒解肌，佐忍冬藤、络石藤清热通络，缓筋骨之痛，故服之当晚热退病减，身体安和。1周后虽又发热，乃久病邪气缠绵，药力不继，故见病情反复，再予前方加减，续服5剂而安，发热即已。但双下肢关节仍有肿痛，头昏乏力，外袭之风寒湿邪，痹阻筋脉，气血不通，治用温经散寒、滋阴清热之桂枝芍药知母汤，加羌活、独活祛风除湿、通痹止痛。服5剂后关节肿痛渐减，续用此方加入四藤饮（即鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤），增其祛风通络、舒筋宣痹之力。服后病瘥，四肢关节未再肿痛。见偶发皮疹，予麻黄连翘赤小豆汤加减疏风解表、清热利湿，疹痒即消。后以三痹汤加减，益气养血、宣痹通络，缓缓图之，终获痊愈，随访三年，未再复发。（作者张玉龙 四川省巴中市中医院，系四川省名中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）