肾气丸治间质性肺疾病三则

《金匮要略》肾气丸所针对病机为肾气亏虚，有滋阴助阳、化生肾气之功效。关于其主治，原书中有多处论述，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第》载：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”其组成为干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两，上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。笔者临床用此方治疗肾虚型间质性肺疾病，小有心得，现整理验案三则如下，供同道参考。

案一

闫某，男，55岁，2015年9月12日初诊。主诉：胸闷气短半年。现病史：患者于半年前出现胸闷气短，并逐渐加重，经某医院CT检查，诊断为肺间质纤维化，因不愿服用激素而求治于中医。现动则气喘，上三楼即喘甚，不咳、无痰，饮食、二便正常。舌质正红，苔薄白，尺脉沉。

方用肾气丸加味：熟地黄30g，山药30g，山萸肉15g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮12g，制附子10g，桂枝12g，车前子20g，怀牛膝15g。15剂，每日1剂，每剂煎2次，每次沸后久煎1小时。

9月28日二诊：服上方后气喘明显好转，上三楼稍喘，继服上方4个月。后气喘基本消失，复查CT病变较前好转。嘱其服中成药金匮肾气丸半年，病情稳定。

案二

张某，男，83岁，2016年10月24日初诊。主诉：发热、咳嗽、吐痰1年余。现病史：患者间断性胸闷、气喘1年余，曾因加重伴发热住院治疗，诊断为间质性肺炎、冠心病、前列腺增生、甲状腺右侧叶结节，给予对症处理，症状好转后出院。刻诊：动则气喘症状加重，室内活动即喘，咳吐白痰，量不多，目前服泼尼松每日2片。舌质正红稍黯，苔白滑，脉弦。

方用当归芍药散、防己黄芪汤、鸡鸣散合方加减：当归15g，川芎10g，白术20g，白芍15g，泽泻30g，茯苓15g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪60g，防己15g，干姜12g，柴胡15g，黄芩10g，清半夏12g，五味子12g。3剂，每日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。

服上方无不适，后继续服用上方30剂，症状平稳。

2017年1月9日二诊：动则气喘加重，有白痰，说明辨证有误，改按肾气亏虚治之。方用肾气丸加减：熟地炭60g，山药60g，山萸肉15g，茯苓20g，牡丹皮10g，泽泻30g，制附子12g，肉桂10g，干姜10g，五味子12g，杏仁10g，清半夏20g，厚朴12g，炒紫苏子20g。7剂，每日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

6月17日复诊：上方服后动则气喘减轻，白痰减少，加减服用半年，并逐渐减少泼尼松用量。现能平路行走约50米，另不欲饮食，下肢水肿，上半身怕热，腰以下怕冷。泼尼松已减至隔日半片。处方：熟地炭60g，炒山药60g，山萸肉20g，牡丹皮12g，茯苓15g，泽泻30g，淡附片15g，肉桂10g，车前子30g，怀牛膝20g，砂仁10g，苇根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，薏苡仁30g。7剂。

10月13日复诊：服上方，前症减，加减服用4个月。现能行走约200米，泼尼松已减至每5天1/4片，下肢不肿，活动则咳嗽，吐白痰，流清涕。处方：熟地炭60g，炒山药60g，山萸肉20g，牡丹皮12g，茯苓15g，泽泻30g，淡附片15g，肉桂10g，车前子30g，怀牛膝20g，砂仁10g，干姜10g，五味子12g，当归12g。7剂。

2018年3月23日复诊：服上方后活动耐力增加，一直坚持服用。现可平路行走250米，若活动则咳嗽，有白黏痰，咳吐不利，饮食可，二便尚可，舌脉同前。上方加蜈蚣1条，继服12剂。

4月23日复诊：动则气喘明显减轻，再服上方14剂。

5月10日复诊：咳喘再减，因天气渐热，患者想暂停中药汤剂，停用汤剂后，口服泼尼松隔日半片，症状稳定。

11月22日复诊：自5月10日停服中药汤剂后，自服中成药金水宝、桂附地黄丸，泼尼松加至每日半片。刻诊：动则喘，可步行200米，晨起咳嗽，吐白痰，食欲不振，二便可。舌质正红，苔薄白滑，脉沉弦。处方：熟地炭30g，炒山药60g，山萸肉20g，牡丹皮12g，茯苓20g，泽泻20g，锁阳20g，盐补骨脂20g，五味子12g，当归20g，砂仁10g，怀牛膝20g，炒小茴香12g，干姜12g，人参15g，麦冬15g，炙甘草12g。10剂。

12月11日复诊：服上方后，咳喘大减，可步行250米。再服上方40剂。

2019年2月19日复诊：诸症再减，继服上方30剂。

后病情稳定，间断服用上方，每日半片泼尼松，至2019年5月30日，患者可步行300米，晨起偶咳白痰，停服中药，每日服半片泼尼松。9月30日随访，病情稳定。

案三

武某，男，73岁，2018年11月5日初诊。主诉：咳喘6年，加重1年。现病史：患者6年前出现咳嗽、吐黄或白痰带血丝，动则喘，给予对症治疗后症状时有反复。2018年10月26日查胸部CT示：双肺陈旧性肺结核、肺间质纤维化；肺气肿、肺大疱；纵隔内多个小淋巴结；冠状动脉走行区钙斑；双下肺动脉干增宽；左侧胸膜增厚、钙化。刻诊：咳嗽，吐黄痰带血丝，动则喘，室内活动即喘，下床不能行至卫生间，夜尿频（5次）而不利，食欲、大便尚可，但精神差。舌黯红，苔白稍厚，脉弦滑。既往吸烟史50年，已戒烟5年，30年前曾干电锯工10年。

方用肾气丸加减：熟地炭40g，生山药60g，山萸肉20g，茯苓20g，牡丹皮12g，泽泻20g，制附子10g，肉桂10g，人参15g，麦冬20g，五味子12g，芦根60g，桃仁10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，桑白皮20g，鱼腥草30g，黄芩20g，炙甘草10g。14剂，每日1剂，每剂煎2次，每次久煎1小时。

11月22日二诊：服上方后咳喘均减，已无黄痰及血丝，可下床行走至卫生间，但大便溏，每日5次。舌黯淡，苔花剥、中后部白稍厚，脉弦滑。处方：人参20g，白术15g，茯苓30g，清半夏20g，干姜15g，五味子12g，细辛6g，熟地炭40g，炒山药60g，盐补骨脂15g，制附子10g，肉桂10g，炙甘草12g。14剂。

2019年1月2日三诊：咳喘稍加重，大便成形，每日3次。处方：人参20g，白术15g，茯苓30g，清半夏20g，干姜15g，五味子12g，细辛6g，熟地炭40g，炒山药60g，牡丹皮12g，泽泻15g，制附子10g，肉桂10g，车前子20g，怀牛膝20g，麦冬15g，盐补骨脂12g，炙甘草12g。25剂。

2月22日四诊：咳喘大减，大便每日2次，小便较前利（夜尿3次）。续服上方25剂。

3月29日五诊：通过视频问诊，言其咳喘几乎消失，可上街行走，大小便基本正常。嘱其再做CT与前片对比。

4月8日六诊：胸部CT与2018年10月26日片对比，右肺下叶前、外基底段小叶间隔增厚明显减轻；右肺下叶前、外基底段肺纤维化；慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱；双肺多发钙化结节、索条影变化不明显，考虑陈旧性病灶；冠状动脉钙斑；双下肺肺动脉干增宽；左侧胸膜增厚并钙化。由于诸症消失，嘱其续服上方30剂后，停药观察。

按 间质性肺疾病是一组以肺间质为主要病变部位的疾病，病因多样，以咳嗽和活动后呼吸困难为主要临床表现，病情往往逐渐加重，最终导致呼吸衰竭。上述3案是笔者以肾虚为基本病机的探索性治疗，症状改善明显，但影像学改变不显，尚需继续探索。（李发枝 河南中医药大学第三附属医院，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。