六秩临证杂病治肝录

《王行宽杂病治肝医案精解》主编 胡国恒 王小菊  人民卫生出版社

余祖籍江苏镇江，为南京中医学院（今南京中医药大学）第一届六年制本科毕业生，曾得吴考槃、周仲瑛等名家垂教；毕业后分配至湖南中医学院第一附属医院（今湖南中医药大学第一附属医院），复蒙湖湘中医五老之谭日强、夏度衡诸先生鞭策，渐悟医道之妙在于察微知著，辨证施治。余临证六十余载，目睹杂病迁延之苦，患者常辗转于多科多院，甚辄多地，终难获效。盖因杂病多端，非独一脏一腑之疾，而肝为五脏六腑之要，疏泄气机，调畅情志，藏血濡筋，其功能失调，则百病由生；且《尚书·洪范》载“一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土”，肝应木而居三数，曲直条达，有“化生万物”之能。既承前贤宏论，又幸得博览众家，故余亦不揣浅陋，提出“杂病治肝”之论，实亦基于此，旨在为临床同仁提供一隅之见，冀能启迪思路，提携后学，造福病患。

杂病纲要：肝为枢机

《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”此非仅言其调畅情志之功，更揭示其为全身气机升降之枢纽。肝主疏泄，若疏泄有度，则气血津液运行无碍，五脏六腑各司其职；若疏泄失常，则如枢机不利，气机郁滞，痰瘀内生，阴阳失衡。余观临床，糖尿病之“口渴善饥、情绪烦躁”，源于肝郁化火灼伤阴津；甲状腺疾病之“颈前肿胀、急躁易怒”，系肝火内盛、痰气交结所致；风湿病之“关节肿痛、肢体拘挛”，与肝郁气滞、痰瘀痹阻经络相关；肿瘤之“情志抑郁、脘腹胀满”，多因肝郁乘脾、气血瘀滞而成。凡此种种，皆以肝失疏泄为病机关键。

肝与他脏关系密切，如“肝木乘土”则脾胃失调，见腹胀便溏；“肝火犯肺”则咳喘痰鸣，见咽干呛咳；“心肝火旺”则心烦不寐，见失眠多梦。故杂病虽表现各异，但其本多在肝，治肝则能提纲挈领，调和五脏。

异病同治：辨证施治

“杂病治肝”非单一疏肝之法，需审证求因，辨证施治。余临证常分三纲：

疏肝理气，调畅气机 适用于肝郁气滞之证。症见情志抑郁、胸胁胀痛、嗳气太息，或兼胃脘痞满、月经不调。方选柴胡疏肝散、逍遥散加减，常用柴胡、郁金、玫瑰花疏肝解郁，配伍白术、茯苓健脾益气，防疏肝太过耗伤脾气。如瘿气（甲状腺功能亢进）初起，症见畏热汗出、心烦易怒，以柴芩清肝热，合沙参、麦冬养阴津，使肝气条达，郁热自除。

清肝泻火，养阴柔肝 用于肝郁化火、灼伤阴津之证。症见口苦咽干、烦躁失眠、小便黄赤、舌红苔黄。治以清肝不忘养阴，方用丹栀逍遥散、滋水清肝饮化裁，药用黄芩、栀子、蒲公英清肝泻火，白芍、女贞子、墨旱莲养阴柔肝。若见消渴（糖尿病）口渴引饮、多食善饥，加知母、天花粉清热生津，兼顾肝胃；若见头痛目赤、耳鸣耳聋，加石决明、钩藤平肝潜阳，防肝火上炎。

柔肝活血，化痰散结 针对肝郁日久、痰瘀互结之证。症见癥瘕积聚（如甲状腺结节、肿瘤）、肢体麻木、舌质紫暗或有瘀斑。治以柔肝散结、活血通络，方选一贯煎、失笑散加减，常用当归、白芍、鸡血藤养血柔肝，浙贝母、夏枯草、生牡蛎化痰散结，丹参、桃仁、红花活血化瘀。

治肝实脾：多脏调燮

“治肝先实脾”，肝木易乘土，疏肝太过则耗伤脾气，故余用药恪守“疏不伤阴，补不碍滞”之则，注重肝脾同调、肝肾同治，多脏调燮。

疏肝健脾，培土抑木 肝郁脾虚者，症见腹胀便溏、食少乏力、情绪低落，以柴胡疏肝散合参苓白术散，用柴胡、陈皮疏肝，党参、白术、山药健脾，麦芽、谷芽健胃消食。如消渴案中，患者纳食馨而无饥饿感，为肝郁克脾、胃热伤津，以六味地黄丸补肾，加白术、麦芽健脾疏肝，使肝木疏泄有度，脾土运化有权。

滋补肝肾，乙癸同源 肝肾阴虚者，症见头晕目眩、腰膝酸软、潮热盗汗，以六味地黄丸为基础，加枸杞子、菟丝子、桑寄生滋补肝肾，知母、黄柏清虚热。如骨痹（骨关节病），肝肾亏虚致筋骨失养，用熟地黄、山茱萸、怀牛膝补肝肾、强筋骨，独活、威灵仙祛风除湿，共奏扶正祛邪之功。

清肝和胃，降逆止呕 肝火犯胃者，症见胃脘灼痛、嘈杂泛酸、口苦口干，以左金丸（黄连、吴茱萸）清肝泻火，加竹茹、半夏和胃降逆，海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛。如瘿气兼胃脘不适，以柴胡、黄芩清肝，配陈皮、茯苓和胃，使肝火得清，胃气得降。

微观辨证：动态调治

杂病病情复杂，病机多变，须知“形无几，神变化”，于此要遵仲景之训，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。故余还倡“微观辨证”，中西并参，临证尤重三辨：

辨病与辨证结合 如消渴（糖尿病），西医以血糖升高为诊断标准，中医则需辨“肝郁化火”“气阴两虚”“阴阳两虚”等证。若见血糖高伴情绪烦躁、舌红苔黄，从肝郁化火论治，用柴胡、黄芩、黄连清热；若见神疲乏力、口干咽燥，从气阴两虚论治，用生脉散合六味地黄丸益气养阴。

宏观与微观互参 结合现代检查指标调整治法。如甲状腺功能减退症，见促甲状腺激素（TSH）升高、畏寒乏力，为肾阳虚衰，以金匮肾气丸温补肾阳；若伴血脂升高、舌质紫暗，加丹参、山楂、荷叶活血化瘀、化浊降脂，临证时务必注重“微观辨证”，互参为要。

扶正与祛邪兼顾 慢性病多虚实夹杂，需扶正不留邪，祛邪不伤正。如痛风急性发作，红肿热痛，以四妙散清热利湿，加土茯苓、萆薢、威灵仙通络止痛；缓解期则以六味地黄丸补肾，合归芪益气养血，以防湿浊再生。

本书是传承工作室主任胡国恒教授，组织近年博士、硕士研究生及国家住培医师侍诊时整理的我近年临床验案的汇集，涵盖消渴、痹证、癌症等多系统杂病，五脏系统相关疾病脉案另有专著出版，届时可资互参。吾在病历撰写时，每案多已阐明辨证思路、治法方药，再加后整理据我诊余带教之时言叙而成按语，对于单一诊次尚有相关疏要，诸君均力求展现“杂病治肝”的临床实践，较为准确地阐述我遣方用药之法则与心得。书中既有对《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典古籍中医理论的继承，如“肝主疏泄”“肾主骨生髓”，亦有对现代疾病病机的新解，如“糖毒”“痰瘀痹阻络脉”等，冀能为中医同仁提供借鉴。

中医之生命力在于临床，“杂病治肝”非一成不变之法，需灵活变通，并参以“微观辨证”，因人而异，协同“多脏调燮”之法，方可运用自如。吾曾撰文《神而明之，存乎其人》以论学医、为医与传医之道，今得胡国恒、张稳、王小菊、吴彬才等诸君之努力，而成此编，有所发明，以冀传吾道之术；并愿后学者勤求古训，博采众长，结合临床实践，不断丰富和发展中医理论，使祖国传统中医药这一瑰宝薪火相传、造福苍生。（全国名中医　王行宽）