治疗肢体疼痛临床心得

四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛，多见于风湿性关节炎和类风湿关节炎，古代通称为痹证。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《素问》按风、寒、湿、热将分痹证为4种，在临床上一直具有指导意义，后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹。大致上，痹证可分为这5种。

临床经验

笔者在临床上治疗痹证采用更加简洁的思路，即所谓“三三制”。首先将疼痛部位分作3种——上肢痛、下肢痛、全身关节肌肉疼痛；再将疼痛的性质分作3种——寒痛、热痛（包括湿热疼痛）、顽痛。

上肢痛

上肢痛，首先是臂痛，多数发生在一侧手臂。风寒湿气内侵者，宜用清代程国彭《医学心悟》蠲痹汤加减；气血亏虚者，宜用黄芪桂枝五物汤加减；痰瘀凝结者，宜用清代陈士铎《辨证录》双臂肩膊痛方加减。

其次是手指疼痛肿胀。如果冷痛色白，作寒痛治疗，宜用当归四逆汤加减；如果热痛发红，有可能属于类风湿关节炎，作热痛治疗，宜用《丹溪心法》上中下通用痛风丸。手指处于四肢之末，而藤类药善行经络四肢，因此，以藤类药为主的治疗痹证方剂，对手指疼痛有特殊疗效。

下肢痛

下肢痛，首先是膝痛，治有寒热之分。属于寒证的，双膝冷痛，下可至胫，上可达腰，遇寒加剧，舌淡，口不渴，小便清长，脉沉细或沉缓，乃寒湿为患，当温阳散寒，宜用乌头汤。属于热证的，双膝酸痛，小腿肿胀，舌红苔黄腻，口苦发黏，小便黄，乃湿热为患，当清热利湿，宜用二妙散。急性发作的双膝关节疼痛，红肿发热，甚至肿大如鹤膝，宜用清代鲍相璈《验方新编》四神煎。一侧或双侧的膝关节疼痛，时日已久，关节僵硬变形，行走乏力，这多为膝关节的退行性病变，已属顽痹，切不可当作风湿治疗，当补肝滋肾、柔筋壮骨，宜用刘完素《素问病机气宜保命集》金刚丸合《太平惠民和剂局方》四斤丸加减，缓缓图治。金刚丸共4味药，萆薢、肉苁蓉、杜仲、菟丝，加猪腰子为蜜丸。四斤丸由肉苁蓉、天麻、木瓜、牛膝、附子等组成。两方均可治疗下焦湿热或风湿日久导致肝肾两虚，表现为腰膝酸痛、脚软无力、步履维艰等，合用之则力量更大。笔者又在方中加补骨脂、骨碎补、巴戟天、山萸肉补肝肾，加强原方强筋壮骨的作用；加威灵仙，以助萆薢祛余留之湿；加石斛以养阴除痹。

其次是脚趾疼痛，有痛风与血栓闭塞性脉管炎之分。一侧大趾第二关节或踝关节红肿疼痛，且尿酸偏高的，多数为痛风，国医大师朱良春有一首泄化浊瘀汤（土茯苓60g，萆薢30g，薏苡仁30g，威灵仙30g，秦艽15g，泽泻15g，赤芍15g，泽兰15g，土鳖虫12g），非常有效。笔者平常用原方即感到疗效很好，后来从患者处得知一个民间验方百合车前汤（百合30g，车前子30g），每次发作时煎服一两剂，患者即大量排尿，病情很快能够得到控制。由此得到启示，笔者将石韦30g、百合30g、车前子30g加入原方中，排浊消瘀的效果更好。病情缓解之后，再制成散剂，经常冲服，并控制高蛋白摄入，有的患者可数年不再复发。若是脚趾疼痛发红，可出现在任何一个趾头，很可能是血栓闭塞性脉管炎初起，失治日久将变紫、发黑、溃烂，古代称“脱疽”，必须及早治疗，当解毒活血，宜用四妙勇安汤。

全身肌肉关节痛

全身肌肉关节疼痛，有寒湿、湿热、劳损之分。寒湿疼痛，一般在气候寒冷潮湿时加剧，天气转暖时缓解，患者身痛怕冷，关节冷痛，四肢不温，舌淡口不渴，小便清长，脉沉紧或沉缓，治当温寒祛湿，宜用乌头汤。稍缓，则当兼顾气血，宜用清代张璐《张氏医通》改订三痹汤。此方取名“改订三痹汤”，意即将南宋陈自明《妇人大全良方》中的三痹汤加以修改、订正，去掉了原方中独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、续断、生地黄，增加了乌头、白术、防己、细辛。方中所去掉的7味药，属于阴柔之品，以防其恋邪而对祛风寒湿不利；所添加的4味药，属于温燥之品，则加强了原方温阳燥湿散寒的作用。如此改后，恰好将张仲景的乌头汤、附子汤、真武汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、防己黄芪汤以及朱丹溪的玉屏风散熔于—炉，且以防风搜气分之风、川芎搜血分之风、细辛搜骨髓之风。

湿热疼痛，多发于春季天气由寒转暖时。早春则空气中寒重、湿重，热气开始萌生；晚春则湿重、热重，寒气逐渐消退。医生当权衡消息，全局在胸。如果疼痛初起，轻者身体微发热，下午为甚，肌肉酸痛，口不渴，舌苔薄黄，重者寒战热炽，骨骱烦疼，面目萎黄，舌灰滞等，乃湿热郁闭经络，须解表透热渗湿，宜用《温病条辨》宣痹汤。如果湿热并重，流连不去，四肢关节酸胀疼痛，口苦，舌苔黄腻，小便黄，当清热燥湿、升阳除湿、益气养血，宜用当归拈痛汤。

中老年人，由于年轻时辛劳过度，导致机体劳损，老来则经常出现全身烦劳酸痛，尤其在季节气候变化时明显，不宜作风湿疼痛治疗，宜用柴胡桂枝汤调和。

此外，严重的骨质疏松症患者、个别肺癌患者，临床也可见到四肢疼痛，作痹证治疗长期无疗效者，医生应当有所警惕。

验案举隅

案一 外伤后手麻

赵某，男，42岁，2018年6月9日初诊。上肢麻木约40日，偶有电击疼痛来诊。患者在2018年4月因车祸导致脊椎受伤，MRI检查显示：C3/4平颈髓增粗，后见一大小约1.0cm×0.6㎝等T1长T2信号影，边缘模糊。病灶周围脊髓内见散在斑点状长T2信号，诊断为脊髓脱髓鞘病变。二便、饮食、夜寐均无碍。

处方：黄芪50g，葛根60g，白芷10g，土鳖虫10g，苍术30g，黄柏30g，豨签草30g，鹿衔草30g，鸡血藤30g，白芥子10g，桑枝30g。15剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月14日二诊：患者服完上剂药后手麻明显缓解，再取原方服15剂，手麻症状完全缓解。

按 笔者对脊髓脱髓鞘病变了解甚少，但曾治疗一患者因颈椎病压迫一侧神经根，引起该侧手臂麻木，运用二妙散加苍术、黄柏、葛根、黄芪、豨莶草、鹿衔草、鸡血藤有效。本案再加土鳖活血、加白芥子化痰、加桑枝通络，竟亦有疗效。

案二 带状疱疹后遗神经痛

林某，女，47岁，2019年8月13日初诊。患者3个月前右下肢大腿内侧出现带状疱疹，现疱疹消失，仍有轻度疼痛。畏风、畏寒，不畏热，头痛头昏，腰痛，大便偏稀。既往有脾脏切除史。

处方：乳香10g，没药10g，当归10g，丹参30g，川牛膝30g，苍术30g，黄柏30g，桂枝10g，赤芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月20日二诊：7剂后疼痛缓解，目前胃部有烧灼感，嗝气，口干口苦，大便稀溏，睡眠差。舌、脉如常。处方：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，丹参15g，当归10g，乳香10g，没药10g，木香10g，延胡索10g，苍术30g，黄柏30g，蒲公英30g，忍冬藤30g。继服7剂。

按 带状疱疹是一种由病毒引起的疾病，初起时皮下隐隐作痛，往往查不出原因，几天后，疼痛处的皮肤逐渐出现密集发亮的红疹，就可以确定是带状疱疹。疱疹发生在肋间和面部最为疼痛，可持续多日甚至几个月，出现在臀部等肌肉丰厚的地方痛感会轻很多。笔者用张锡纯《医学衷中参西录》活络效灵丹合二妙散效果很好，如果疼痛剧烈，则加蜈蚣1~3条、全蝎5~15g。

案三 全身骨节疼痛

黄某，女，81岁，2018年9月20日初诊。患者坐在轮椅上呻吟不止来诊，自诉全身筋骨疼痛，关节部位尤为甚，膝关节处有积液、水肿，大便未解，舌有厚腻苔。曾口服止痛药及针剂注射均不起任何作用。患者生活清苦，因居住环境阴冷潮湿才起此病。

处方：柴胡15g，半夏10g，黄芩10g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g，赤芍10g，苍术30g，黄柏30g，蜈蚣5g，全蝎5g，炙甘草10g，延胡索15g，牵牛子10g，乳香10g，没药10g，党参10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

9月27日二诊：服上方第1剂后即疼痛减轻，服完后仅肩膀处还有疼痛。大便结，小便少，少许昏沉感。处方：萹蓄10g，瞿麦10g，车前子30g，苍术10g，黄柏30g，牵牛子10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，西洋参10g，大黄5g，滑石15g。继服7剂。

按 本案一诊基础方为柴胡桂枝汤，此方出自《伤寒论》第146条，原文为：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这是太阳少阳合病，故用小柴胡汤与桂枝汤合方，和表里，和营卫。“支节”即四肢关节，“支节烦疼”即肢体酸楚疼痛，久治不愈乃至于心烦。此病常见于中老年人，特别在气候潮湿的季节容易出现，但查风湿、类风湿因子都不高者，用此方效果极佳。笔者的理解是，年高者肌肉关节必然劳损，难以适应气候的变化，尤其是天气潮湿时，更是如此。患者久居湿地，舌苔厚腻，膝关节积液、水肿，故用柴胡桂枝汤加二妙散、牵牛子祛湿利水；疼痛剧烈，加止痉散和乳香、没药、延胡索活血止痛。方证相合，故取效很快。

二诊从脉舌及大便干、小便少的证候来看，有化热倾向，故用八正散合二妙散、猪苓汤加减，清利下焦湿热，得以善后。

案四 腰痛、足跟痛

周某，男，57岁，2018年10月6日初诊。腰椎疼痛，引起两个足跟疼痛（太溪穴、昆仑穴位置），疼痛时足背拘紧不适，行走困难，足跟肿大。颈椎也时感酸胀不适，需经常服用止痛片。其他尚可。

处方：乳香10g，没药90g，延胡索90g，苍术90g，黄柏90g，川牛膝90g，蜈蚣30条、全蝎30g，续断90g，三七90g，木香90g。1剂，为水丸，每天2次，每次5g，饭后温水送服。

外用免煎剂：乳香10g，没药15g，急性子30g，石见穿30g，透骨草30g，威灵仙30g。用陈醋两瓶纳诸药，加热溶解后浸泡双足，外用药可反复加热使用。

11月17日二诊：腰疼、足跟疼痛明显缓解，行走无碍，足跟肿大消除。腰疼尚存少许，其他无不适感。水丸处方：续断90g，补骨脂60g，杜仲90g，苍术90g，黄柏90g，当归90g，川芎90g，全蝎30g，蜈蚣30g，三七90g，木香60g，延胡索90g，牵牛子90g。服法同前。外用方同上，继续每天泡足跟。

2019年1月10日三诊：腰疼缓解，足跟痛也几乎痊愈，可行走如常，久行还是小有痛感，久坐、久走会出现轻度腰痛，服丸药期与常人无异。水丸处方：补骨脂90g，骨碎补90g，千年健90g，土鳖虫90g，三七90g，续断90g，杜仲90g，鸡血藤90g，黄柏90g，苍术90g，熟地黄90g，龟板90g，蜈蚣50条，怀牛膝90g。服法同前。药酒处方：熟地黄90g，菟丝子90g，巴戟天90g，三七90g，当归90g，鸡血藤90g，乳香10g，没药60g，骨碎补90g，枸杞90g，海马30g，公丁香10g，狗脊90g，砂仁10g。用白酒5斤，浸泡1周后，每晚服50ml。

按 本案跟痛症在临床所见甚广，多与筋膜炎、骨刺有关，中医责之肾虚瘀阻。一诊用活络效灵丹、二妙散、止痉散三方加减，并用药醋泡脚跟，疼痛得以缓解。二诊、三诊均活血去湿止痛，兼以补肾壮骨。最后以药酒收功。一诊中的药醋，是笔者在临床摸索多年所得，对于跟痛症卓有成效。

案五 膝关节疼痛

靳某，女，64岁，2017年12月26日初诊。患者右膝关节退行性骨关节炎，有关节积液、半月板磨损及变性。膝关节疼痛，需要拄拐行走，脚走路亦无力。患者先天仅一个肾脏，尿频尿急，腰痛，不能做重体力活。大便尚可，饮食无碍，睡眠安稳。

处方：苍术90g，黄柏90g，补骨脂90g，紫河车90g，杜仲90g，牵牛子60g，延胡索60g，乳香10g，没药50g，牛膝60g，当归60g，皂角刺50g，淫羊藿60g，威灵仙60g，土鳖虫90g，续断90g，木瓜90g。1剂，为水丸，每天2次，每次5g，饭后温水送服。

2018年3月20日二诊：服上方后膝关节疼痛缓解，但依旧不得力，腿酸软，需要拐杖帮助行走，尿频尿急。处方：桂枝90g，茯苓60g，丹皮60g，桃仁60g，赤芍60g，土鳖虫60g，续断60g，木瓜60g，苍术60g，黄柏60g，杜仲60g，乳香60g，没药60g，牵牛子60g，白芷60g，淫羊藿90g，紫河车90g。水丸服法同前。

6月05日三诊：服完上方膝关节疼痛几乎完全缓解，腿部力量增加，可以去杖行走，但膝关节活动不自如，怕冷，难以远行，尿频尿急未缓解。饮食、大便均正常。处方：仙鹤草90g，仙茅60g，淫羊藿90g，木瓜90g，续断90g，苍术90g，黄柏90g，土鳖虫90g，乳香10g，没药60g，紫河车90g，白芷50g，当归60g，牵牛子60g。水丸服法同前。

服完这1剂丸药后随访，病情稳定，未再服药。

按 膝盖退行性疾病很难处理，西医主张置换关节，但许多患者难以接受，仍选择保守疗法。本案一诊以青娥丸、二妙散、活络效灵丹、复元通气散加减为丸，补肾、祛湿、活血、止痛。二诊合桂枝茯苓丸，加强活血作用。三诊患者主诉“很怕冷”，这是肾气衰退所致，故再加仙鹤草、淫羊藿、仙茅温阳。（彭坚 湖南中医药大学）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。