调冲通络法治疗药源性泌乳经验

药源性泌乳是抗精神病药物较为常见的不良反应之一。该类药物干扰下丘脑-垂体轴功能，引发血清泌乳素升高，女性患者往往还会伴随月经紊乱、闭经等表现。首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛，从事中医药防治神志病研究40余载，对药源性泌乳的辨证论治具有丰富的经验。现将其诊治药源性泌乳的辨治经验总结如下，并附验案一则。

病因病机

唐启盛认为，药源性疾病是药物毒性蓄积作用于人体所引发的病理反应。大凡药物皆有偏性，用之得当，则为治病良将；用之不当，可成坏病之源。抗精神病药物的偏性，既是其治疗精神疾病的药理基础，亦是诱发各类不良反应的根本缘由。药物经体内代谢后若未能及时排出，久蓄体内，则化为浊毒。药物浊毒，其性峻烈，内蚀脏腑，外腐脉络，横窜经隧，流注肢节，伏藏膜原，蒙蔽清窍，致使气血津液失衡，内生风、火、痰、湿、郁、瘀诸邪，形成虚实夹杂之恶性循环。甚则痰邪、浊毒相害，扰神蒙窍，致使病情迁延痼重，反加重原有精神疾患。

药源性泌乳是药源性疾病的一种，归属于中医“乳泣”的范畴。生理上，乳汁的形成与分泌，皆与冲脉相关，而冲脉又赖肾精荣养。经络层面，肝、胃两经既连系冲脉，又相络乳房。冲脉以气血阴阳“冲和”为常，药源性泌乳正是“冲和”失常的典型表现。冲脉为十二经之海，起于胞中，循行上与足少阴经相伴，并于气街处交会足阳明经。先后天之精气皆为其濡养之源，故冲脉是周身气血运行的关键枢纽，主司乳汁分泌与月经调畅，其气血以调顺为贵。若气血调畅，则水谷精微可循经按时上行化为乳汁、下注生成经血。《本草纲目》云：“乳乃阴血所化，生于脾胃，摄于冲任。未受孕则下为月水，既受孕则留而养胎。”乳汁与经血同源而异流，若冲脉气血失于调顺、气机逆乱，则会引发异常泌乳，临床常伴见闭经、月经不调等症。

唐启盛认为，抗精神病药物所致泌乳素升高，正是药物浊毒内聚的外在表现。本病核心病机以肾精亏虚、封藏失司为本，兼见肝失疏泄、郁而化火，或脾胃失调、胃气上逆。药物浊毒郁久化热，循经上扰，迫使精血随冲脉之气上逆，化为非时之乳，遂成乳泣之候。

辨证论治

对于本病治疗，唐启盛提出三大治疗原则：一者化解浊毒，以期平衡药物毒性所伤之气血津液；二者解毒祛邪，消积散结，降逆调冲，以解泌乳之源；三者清利脑窍，兼顾调治原有精神疾病。治疗以调冲降逆为根本治法，澄本溯源，辅以养血益精、濡养冲脉，恢复冲脉气血平和、升降有序的生理常态，使乳汁循其正道而行。

具体用药层面，唐启盛强调从清解药毒、调冲降逆、回乳敛溢三个维度分层论治。

其一，清解药毒，解毒排毒。临证时应注重药毒的性质、侵害部位、相兼或附生之邪气，以及药物影响人体后表现的阴阳、表里、寒热、虚实变化，施以相应治法。临床多用蒲公英、金银花、夏枯草、益母草，既能清解蓄积体内之药毒，又可通络散结，化解浊毒瘀滞。

其二，调冲降逆，以和气血。唐启盛认为，本病治疗重在清降冲脉逆气以澄其源，养血益精，荣养冲脉，使冲脉恢复气血冲和、上下相抟之机，乳汁、月经各行其道方为常。冲脉根于肝肾，隶于阳明，络于乳房，临床多用代赭石、牛膝等趋下之品，以除浊毒之袭扰，降亢逆之冲气。肾为冲之根，冲脉气血“下注”胞宫，有赖于肾的固摄纳气功能以引血下行，故用山萸肉、枸杞子、五味子、地黄等益精填髓，助肾封藏之力。逆气降则泌乳消，精气藏则冲气和，降而藏之，藏而养之，此为治疗大法。

其三，非时之乳，回乳敛溢。唐启盛善用回乳要药炒麦芽改善异常溢乳之证，麦芽兼具催乳、回乳双向调节之效，功效差异取决于用药剂量：小剂量可健脾助运、催生乳汁，大剂量则能收敛通滞、断流回乳。但回乳之治不可一味收敛，必佐通络之品，疏通周身气血运行，防范乳汁壅滞、乳络瘀结之变。临证常取丝瓜络入药，遵循中医取象比类之理，以络入络，疏通乳络。

此外，唐启盛临证尤善用代赭石、紫石英等金石类药物，紧扣金石之品“重以降逆、重以入肾”的药性特点。重以降逆，可平抑冲脉上逆之气，直击病机关键；重以入肾，能直达下焦，补益肾精。逆气得降则泌乳自止，肾精得固则冲脉调顺。同时全程兼顾清解体内药物浊毒，临证常通过化浊以断绝毒源、祛邪以阻断毒邪传变、疏肝解郁以畅达排毒通路、活血化瘀以疏通受损脉络、利湿化痰以清利已被痰浊蒙蔽之清窍，最终使五脏气机调和、气血周流顺畅，精气神充盛，阴阳平复而药物毒性自解。

验案举隅

刘某，女，30岁，2021年9月11日初诊。主诉：服用抗精神病药6年，泌乳4个月。现病史：患者平素嗜食辛辣。2015年因与交往1年的男友争吵分手后出现幻听，幻听内容为同事说自己坏话，有被监视感，自觉头顶有监视器监视自己，思维混乱，言语欠逻辑。当地医院诊断为精神分裂症，给予抗精神病药物治疗（具体药物不详）。2018年起将治疗方案调整为氨磺必利400mg/d、阿立哌唑15mg/d、苯海索4mg/d。服药2个月后，思维混乱、言语欠逻辑基本消失，幻听、被害感较前减少。近3年来规律用药，偶有调整，月经周期不规律。4个月前出现泌乳，遂来就诊。现症见：双侧乳房少量泌乳，乳汁色白，乳房胀痛；时有急躁易怒，头目胀痛，月经来潮前一天加重；注意力不集中，健忘，腰酸；入睡可，梦多，早醒；纳食一般，口干口苦，大便干，2日1次，小便调。舌红苔薄黄，脉沉弦数。既往史：既往体健，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。月经及婚育史：未婚，月经延迟，周期40天左右，量少，色暗。

中医诊断：乳泣（肾虚肝郁证）。

治则：益肾疏肝，解毒调冲。

处方：牛膝30g，代赭石20g（先煎），紫石英30g（先煎），郁金30g，山萸肉20g，白芍20g，炒栀子10g，炒麦芽50g，丝瓜络10g，蒲公英15g，金银花15g，益母草30g，杜仲15g，五味子15g，枸杞子15g，鸡内金20g。14剂，日1剂，水煎，分2次服用。

9月25日二诊：患者自觉乳房胀痛较前改善，泌乳减少，头目胀痛、口干口苦减轻，多梦减少，纳食一般，大便日1次，小便正常。舌红，苔薄黄，脉沉弦数。上方减金银花、蒲公英，郁金减为15g，加夏枯草15g、牡蛎15g。14剂，煎服法同前。

10月9日三诊：患者泌乳、乳房胀痛、口干口苦消失，急躁易怒缓解，睡眠可，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉略弦数。上方去炒栀子，炒麦芽减为30g、紫石英减为20g、代赭石减为15g，加桑椹10g、生地黄20g。14剂，煎服法同前。

10月23日四诊：患者已无泌乳，1周前月经已至，持续5天，量可，色红。腰酸、注意力不集中较前缓解，纳食正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。上方去炒麦芽、丝瓜络、紫石英，加熟地黄15g。7剂，煎服法同前。

按 肝主疏泄，肾主收藏，肝肾二脏在调和气血方面相辅相成。肾为水火之脏，内存真阴元阳；肝为木脏，主升发疏泄。《素问·上古天真论》云：“（女子）二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾精充盈，气血渗灌，则荣养冲脉。冲脉下起于胞宫，上连乳房，肝气条达，则气血冲和，藏泄有度。冲脉之血下行胞中则为经血，上行乳房则化生乳汁。

《王旭高临证医案》云：“乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道为月水，反随肝气上入乳房，变为乳汁，非细故矣。”本案患者平素肾气不足，封藏失司，又遇精神刺激，肝气不舒，郁而化火，肝肾藏泄失调，冲脉气血失和。《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气里急。”逆气并走于上，加之服抗精神病药物逾6年，药毒郁积化热，故循经上扰，而见泌乳。腰酸、健忘、注意力不集中等为肾虚之征，泌乳、乳房胀痛、头目胀痛、急躁易怒、口苦等缘于肝郁化火，消烁津液，故见口干、便干。治宜益肾疏肝，解毒调冲。

方中牛膝味苦性平，归肝、肾经，补肝肾、通经络，引冲脉之气下行；代赭石味苦甘，性平，平肝降逆。二者相伍，清降冲脉逆气，故为君药。紫石英质重趋下，引冲脉逆气下行，色紫性温入血分，可补肾调经。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”患者肝气不舒，郁而化火，循经上扰，体用皆伤，故予辛散之郁金疏达肝气，予酸甘之山萸肉、白芍敛肝柔肝，佐栀子以清泻肝火，体用兼顾。《医学衷中参西录》言：“妇人之乳汁为血所化，因其（炒麦芽）善于消化，微兼破血之性，故又善回乳。”炒麦芽乃妇人回乳之要药，本案大剂量用之，取其回乳之特效。恐炒麦芽回乳致乳络郁滞，故予丝瓜络以络通络，解毒祛瘀，取其通乳络之功，使乳络通而乳汁回。蒲公英入肝胃二经，既能清热解药毒，又可通络散结消乳胀。金银花尤善解毒，《本草新编》言其“妙在补先于攻，消毒而不耗气血，败毒之药，未有过于金银花者也”。益母草既可活血通经，又有清热解毒之功，佐金银花、蒲公英解药毒之热。杜仲、五味子、枸杞子补肾填精，精足则渗灌诸经，荣养冲脉。鸡内金和胃化石，防金石药碍胃。全方旨在清降逆气以调冲，益肾疏肝以调体，清热解毒以治病，回乳通络以消症，体用同调，病证兼治。

二诊时，患者乳房胀痛较前改善，泌乳减少，头目胀痛、口干口苦减轻，多梦减少，郁滞化火之证渐消，故减金银花、蒲公英防久用苦寒伤胃，郁金减为15g，加夏枯草、牡蛎清肝散结解毒。

三诊时，乳房胀痛较前改善，泌乳减少，故可减炒麦芽用量；头目胀痛、口干口苦减轻，多梦减少，故去清肝泻火之炒栀子，减降逆敛冲之紫石英、代赭石等用量，加桑椹、生地黄以益肾填精。

四诊时，患者已无泌乳，故去炒麦芽、丝瓜络、紫石英等治标之药，予熟地黄加强补肾益精之功，合生地黄、枸杞子、桑椹等药，调补肾中元阴元阳，“积精以全神”，恢复气血之冲和。

本病为本虚标实之属，治疗上当攻补兼施，然或攻或补，当分期用之。治疗初期审因论治，以清热解毒、疏肝理气、消肿散结为主，减轻患者主诉症状；中期把握核心病机，以益肾疏肝、降冲脉逆气为主；后期强调补肾益精、荣养冲脉、调和气血之法。（郑琴 北京中医药大学第三附属医院 张硕 山西省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）