补中益气汤加味治疗血压升高伴下肢水肿案

血压升高伴下肢水肿、午后尤甚，是高血压病患者中从事体力劳动人群常见的临床病症。现代医学多认为是长期高血压导致心肾功能受损、水钠潴留所致，但部分患者经检查排除心脏实质病变后，水肿仍反复发作，常规降压药配合利尿剂消肿的长远效果不佳。

中医认为，此类水肿多属“气虚水停”范畴，其病机不在肾虚水泛或水气凌心，而在脾胃气虚、清阳不升、浊阴不降。高血压之病机虽多见肝阳上亢、肝火上炎，但久病体虚、劳累过度者亦可表现为中气下陷。中气不足则清阳不升，浊阴上逆，上扰清窍，故见头晕、血压升高；清阳不升，浊阴不降，则三焦气化受阻，下焦传导失常，水湿内停，故见下肢水肿。午后为阳气渐衰之时，脾阳不足者运化水湿能力更弱，故水肿午后明显加重。此证之血压升高非实热之象，乃气虚不升所致，治当从健脾升清、益气行水入手，使清升浊降，则血压自平、水肿自消，具有标本兼治之效。

关于气虚水停，历代医家及著作多有论述。《素问·经脉别论》确立了水液代谢依赖脾胃运化的理论基础，指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。若脾胃气虚则运化失常，水液停聚而发为水肿。《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”，明确指出脾在水液代谢中的主导作用。张仲景在防己黄芪汤中重用黄芪益气行水，开创了益气利水治疗水肿的先河，提出“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，明确指出气虚受风、水湿内停的病机。李东垣《脾胃论》进一步深化了这一理论，提出“内伤脾胃，乃伤其气”，认为脾胃之气既伤，则不能运化水湿，故水湿停留而为肿胀，并创制补中益气汤。朱丹溪《丹溪心法·肿胀门》强调：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实则自健运，自能升降……宜补中、行湿、利小便。”结合历代医家论述及组方思路可知，治疗此类水肿，不可一见水肿便妄用利水破气之品，以免更伤中气，当以益气升阳、健脾利水为治，兹举验案一例以供佐证。

李某，男，55岁，2025年3月16日初诊。患者有高血压病史15年，长期规律服用降压药物，血压控制尚可。近期因工作繁忙，连续劳作10余日，每日劳作时间超过8小时，劳累后逐渐出现血压波动，监测血压波动在160~170/90~100mmHg之间。自觉头晕乏力，尤以下午为甚，午后双下肢水肿逐渐明显，双侧足踝及小腿下段按之凹陷，恢复缓慢。曾至当地医院就诊，查心电图、心脏彩超等检查排除心脏实质病变，肾功能检查未见异常，给予常规降压药配合利尿剂治疗，效果不佳，劳累工作后水肿仍反复发作。其自述发病之初，晨起水肿尚能消退，近来水肿进行性加重。刻下症：午后来诊，患者精神倦怠，面色发暗，下肢躯干部位至脚踝水肿，按之有凹陷水印，纳食一般，夜寐尚可，小便量偏少，大便调。舌质偏红，苔薄润，脉细弱。

辨证：中气下陷，水湿内停。

治则：益气升阳，健脾利水。

处方：黄芪30g，党参15g，麸炒白术15g，陈皮8g，升麻12g，当归10g，柴胡10g，防己10g，炙甘草6g，桂枝9g，盐车前子20g，泽泻12g。7剂，日1剂，水煎服。

3月30日二诊：患者自述下肢水肿已明显消退，按压后凹陷可快速恢复；血压趋于稳定，监测在130~140/80~90mmHg之间；头晕乏力明显减轻，精神好转。舌红苔薄，脉细。水肿消退后转入巩固治疗，以益气活血为法，于原方基础上加入川芎10g、丹参15g、葛根15g、牛膝12g，并将黄芪增量至45g，续服14剂。

随访：诸症平稳，血压稳定在正常范围，嘱其适度劳作，规律服用降压药。随访半年水肿未再复发。

按 本案患者长期高血压，因连续劳作耗伤中气，致中气下陷、清阳不升、浊阴不降，三焦气化受阻，水湿内停，气机逆乱，故见血压不稳、下肢水肿。病机关键在气虚不升而非水湿泛滥，单纯利水更伤中气，故前治效不显。治疗从中气下陷入手。患者精神倦怠、头晕乏力、脉细弱，乃中气不足之象；水肿按之凹陷，为水湿内停之征；舌质偏红，提示气虚兼阴虚。治以补中益气汤合防己黄芪汤，益气升阳、健脾利水。方中黄芪重用，补中益气、升阳固表；党参、白术、炙甘草益气健脾；当归养血和营；陈皮理气健脾；升麻、柴胡升举清阳；防己、车前子、泽泻利水消肿；桂枝温阳化气，助水湿运化。全方益气与利水并用，标本兼治，补而不滞，故7剂后水肿即消，血压趋稳。

二诊水肿消退后，转入巩固治疗，以益气活血为法，加入川芎、丹参、葛根、牛膝等活血之品，并将黄芪增量至45g，增强益气升阳之力以巩固疗效。

全案从气血关系着眼，通过补气利水而达降压治肿之效。说明高血压并非皆属肝阳上亢，亦有气虚而需用升阳药者。临证不囿于病名，以辨证为本，方能收效。（徐鹏 中国中医科学院中国医史文献研究所　万涛 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）