运用苓桂术甘汤治疗心神经官能症验案

心神经官能症常表现为心悸、胸闷、气短，但检查无器质性病变，患者多伴焦虑紧张。中医认为，此病多因中焦脾虚、水饮内停，上凌于心所致。经方苓桂术甘汤出自《金匮要略》，功专温阳化饮、健脾利水，能有效缓解“水气上冲”引发的心悸不适。笔者运用此方时，遵循全国名中医、南京中医药大学教授黄煌“方-病-人”诊疗思维，重视方证相应与体质辨识，收效满意，今分享医案一则，请同道批评指正。

周某，女，39岁，2026年4月6日初诊。主诉：胸闷心慌2天。现病史：2天前无明显诱因胸闷心慌，诉“胸口好像有重物压着”，伴恶心乏力，偶有头晕。末次月经2026年3月18日，平素月经色淡量少。入睡困难，梦多缠绵，胃纳一般，大便稀溏。平素易口干，喜饮水。体征：身高147cm，体重38.6kg，血压112/65mmHg。人瘦眼大，面色萎黄，眼结膜淡。双手掌黄，手稍凉。脉细，舌质淡，舌胖大，苔薄白，边齿痕，舌底瘀。腹力弱，腹壁薄，上腹部稍痞满，按压有气过水声。辅助检查：心电图未见异常，血常规提示血红蛋白104g/L。

西医诊断：心神经官能症，轻度贫血。

辨证：水饮内停。

治则：温阳利水，定悸止眩。

方用苓桂术甘汤加当归：茯苓30g，桂枝15g，白术15g，甘草10g，当归15g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱其少饮水，饮食多干少稀。

4月9日二诊：诸症好转6成，舌脉同上，上腹部按压气过水声减轻。补诉既往有腰椎间盘突出病史，近两天腰酸痛，有睡觉睡不醒的感觉。上方加怀牛膝15g，继服3剂。

4月12日三诊：胸闷心悸头晕等诸症已无，唯胃脘感觉不适伴食欲下降，观舌质转红润，叩诊腹部震水音。方用外台茯苓饮加当归：党参15g，白术15g，茯苓30g，干姜5g，枳壳30g，陈皮15g，当归15g。3剂。

4月15日四诊：已无不适，肤色萎黄也转为白润，此诊要求服用中药调理气血和月经。予当归芍药散原方6剂，并嘱其可以将此方作为个人保健用方，间断服用疗效更佳。

按 黄煌《经方方证》中称苓桂术甘汤是经典的痰饮病方，可温阳化饮，具有利水、定悸、定眩的功效。以“方-病-人”诊疗思维分析，本案患者为中年女性，人瘦肤黄、脉虚弱，属典型的“桂枝体质”。此类人群多营卫失调、气化不足，易出现气上冲、心悸、动则汗出等症。其舌胖大、苔水滑，乃黄煌所谓“茯苓舌”，是体内水饮内停的表现。前二诊患者头晕、心悸、胸闷并见，正是“水气上凌于心”之象，故径用苓桂术甘汤。方中桂枝平冲降逆，茯苓、白术利水定悸，甘草扶正，药后主症痊愈。在经方中加专药宜少而精，以不破坏经方架构为原则，可起到协同增效之作用，故初诊加当归补血调经，二诊腰酸痛加牛膝强筋壮骨。

三诊转用外台茯苓饮，关键在于“证”已变迁。此时水气上冲已平，但胃部停水突出，此为“胃中有停痰宿水”之候。苓桂术甘汤主“心下逆满、气上冲胸”，以心悸眩晕为靶心，重在治水气上冲；外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）主“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食”，以胃脘痞胀、叩之如囊裹水、纳呆泛恶为特征，重在消痞利水、开胃下气。二方虽皆治水，但前者主上冲，后者主中滞。患者舌象始终水滑，表明水饮体质未变，但病位由心及胃，故转方三剂而安。

最后以当归芍药散调体，乃“治人”之策。患者瘦弱、肤黄、脉虚，合“血虚水盛”之象，当归芍药散养血利水，可巩固疗效、改善体质、预防复发。

纵观本案全程，急则治其标用苓桂术甘汤、外台茯苓饮，缓则调其体用当归芍药散，始终围绕“方-病-人”三角，方证相应，疗效必彰。（郭心涛　广东省东莞市大岭山镇社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）