以小柴胡汤合温胆汤治疗顽固性眩晕案

顽固性眩晕病机复杂，常非单一因素所致。笔者从肝郁、痰浊、瘀血三者互为因果立论，以小柴胡汤合温胆汤治疗一患者，疗效颇佳，现整理如下，供同道参考。

张某，女，59岁，2024年2月16日初诊。自述2023年6月因食多甜瓜起夜时突发头晕倒地，天旋地转、呕恶不止、腹部坠胀。经住院系统检查，头颅CT及各项实验室指标均未见阳性体征。后屡经治疗，眩晕虽较初发时有所减轻，但仍每周发作至少2次，发作时天旋地转、难以站立，甚则呕吐，严重影响日常生活，患者苦不堪言。刻诊：口苦咽干，性情急躁易怒，大便数日一行。舌质红，苔白腻，舌底静脉迂曲明显；右脉濡细，左脉弦细、寸滑。

中医诊断：眩晕（肝郁气滞，痰瘀互结，上扰清窍）。

治则：疏肝理气，化痰祛瘀，降逆定眩。

方选小柴胡汤合温胆汤加减：北柴胡20g，黄芩15g，姜半夏12g，党参15g，麸炒枳实9g，泽泻20g，白术15g，石菖蒲6g，竹茹9g，陈皮9g，丹参15g，赤芍15g，葛根20g，地龙9g，怀牛膝12g。10剂，每日1剂，水煎，分2次服。嘱患者禁食生冷油腻之品。

2月29日二诊：患者云服药10剂后眩晕明显好转，服药期间仅发作1次，且症状较前大为轻微，持续时间缩短，未再呕吐，大便通畅，舌苔已由白腻转为薄白。上方去地龙，加天麻9g，北柴胡减为15g，继服10剂。

患者二诊后未再复诊。时隔1年，同村居民经患者推荐前来就诊，告知其服药后一直未再发作，生活如常。

按 《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”眩晕一病，与肝最为密切。患者性情急躁，肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，郁而化热，胆火上炎，故见口苦、咽干、脉弦。所谓“无痰不作眩”，患者起病于多食甜瓜之后，甜瓜性凉碍胃，多食则损伤脾胃，运化失职，水湿不化，聚而成痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，故作眩晕。又患者舌底静脉迂曲严重，乃久病入络、瘀血内停之象。右脉濡细为脾虚湿盛，左脉弦细寸滑为肝郁痰阻。综合四诊，本案病机乃肝气郁结、痰浊内阻、瘀血交结，三者互为因果，故缠绵难愈。

首诊方以小柴胡汤与温胆汤合方化裁。小柴胡汤出自《伤寒论》，为和解少阳之代表方。“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，患者口苦咽干、脉弦，正合少阳之证。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏畅气机郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳之热，柴芩相伍，一升一降。党参益气健脾，扶正以祛邪。姜半夏和胃降逆止呕。温胆汤由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成，具有理气化痰、和胃利胆之功效，善治胆胃不和、痰热内扰之眩晕、呕吐等症。又加泽泻，合白术乃取泽泻汤之意，利水渗湿、健脾化痰，以杜生痰之源；加石菖蒲化痰开窍、醒脑定眩；加丹参、赤芍与地龙通络之品，共奏祛瘀通络之功，对改善脑供血有良效，也针对患者舌底静脉迂曲之瘀血征象；葛根升清阳、舒筋脉，助清阳上达清窍；怀牛膝引血下行，使上逆之气得以沉降。全方疏肝解郁、化痰祛浊、活血通络，三法并施，标本兼顾。二诊时诸症好转，加天麻以平肝息风定眩，北柴胡减为15g以防升散太过。

此案病机多端，治当紧扣疏肝、化痰、祛瘀三大环节，以小柴胡汤疏利少阳枢机、条达肝气，以温胆汤清化痰浊、和胃降逆，佐以活血通络之品，使枢机得利、痰浊得化、瘀血得去，则清阳自升，浊阴自降，眩晕可平。（刘立红　安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）