桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂型类风湿关节炎

类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，病程缠绵，易反复发作。中医辨证论治，若能紧扣寒热错杂之机，可获长久疗效。笔者整理验案一则如下，供同道参考。

王某，男，54岁，2025年3月12日初诊。主诉：多关节对称性肿痛反复发作4年，加重伴晨僵2周。患者4年前因居住环境潮湿，渐出现双手近端指间关节、腕关节及双膝关节对称性肿痛，查类风湿因子（RF）阳性、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体＞200U/mL，诊断为“类风湿关节炎”。后曾间断服用甲氨蝶呤、来氟米特、塞来昔布等药，症状时轻时重。2周前因劳累受凉，晨起关节僵硬加重，双手及膝关节红肿灼痛，屈伸不利，活动受限，伴形寒肢冷，腰膝酸软，胃脘不舒，大便偏溏，日行2次，小便调。舌质暗淡，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦细数。

西医诊断：类风湿关节炎（活动期）。

中医诊断：痹证（寒热错杂，脾肾两虚，湿瘀痹阻）。

治则：温经散寒，清热通络，健脾益肾，除痹止痛。

方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝12g，白芍15g，知母12g，制附子（先煎）6g，麻黄6g，防风10g，白术15g，干姜6g，炙甘草10g，威灵仙12g，穿山龙20g，土茯苓30g，薏苡仁30g，续断15g。7剂，日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患者注意关节保暖，清淡饮食，忌生冷油腻。

3月19日二诊：服药后双手及膝部关节灼痛感明显减轻，晨僵时间由2小时缩短至半小时内，形寒肢冷较前好转，胃脘舒适，大便成形，日行1次。舌质淡红，苔薄腻，脉沉弦略数。效不更方，上方去制附子，加当归10g、鸡血藤20g。继服7剂。

3月26日三诊：晨僵基本消失，关节红肿消退，肢体活动明显灵活，唯感乏力、口中微渴。舌淡红，苔薄白，脉沉细。方用小建中汤合黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30g，桂枝12g，白芍20g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10g，当归12g，山药20g，鸡血藤20g。7剂。

4月2日四诊：诸症消失，关节功能基本恢复，偶遇阴雨天微有酸胀感，嘱其注意保暖，避免过度劳累。

此后随访半年，未再复发，患者可正常生活劳作。

按 患者年过半百，脏腑渐衰，肾精亏虚，先天不足则后天脾胃薄弱，脾失健运则湿浊内停。居处潮湿，外感寒湿之邪，郁久化热，流注关节筋脉，而出现关节红肿灼痛；阳气虚弱，失于温煦，则见形寒肢冷。此为《伤寒论》中“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”之桂枝芍药知母汤证。综合脉证，此患者乃脾肾阳虚为本，寒湿蕴热、瘀滞经络为标。若只注意关节红肿热痛，一味苦寒清热，必伤阳气，使寒湿愈重，经络更凝；若只倚重辛热温通，又恐助热伤阴，火势更张。故当温经散寒与清热通络并施。

首诊方以桂枝芍药知母汤为底。方中桂枝温通经脉、调和营卫；制附子大辛大热，助阳散寒、通络止痛；麻黄散寒通痹，助诸药透达关节；防风祛风胜湿。上药共奏温经散寒之效，改善患者形寒肢冷及夜间痛剧之症。白术、干姜、炙甘草温脾和中，增强运化功能，使湿无由生。知母苦寒清热、滋阴润燥，既可制约制附子、麻黄之辛热，又可清解经络之郁热；白芍养血柔肝、缓急止痛。此二药相配，正合“寒热并用、调和阴阳”之旨。又加威灵仙、穿山龙搜剔筋骨之顽邪、通络止痛；土茯苓、薏苡仁清热利湿、除痹解毒；重用续断补益肝肾、强筋健骨，以固发病之本。二诊时诸症缓解，效不更方，在首诊方基础上加当归、鸡血藤以活血通络。三诊时寒热已平，经络渐通，但正气不足、气阴两虚之象显露，方用小建中汤合黄芪桂枝五物汤以温中补虚、调和营卫，巩固疗效。

治疗类风湿关节炎，如果只是着眼于局部关节的红肿热痛表现就一味清热通络、凉血解毒，而忽略此证常伴随的脾肾阳虚、本虚标实及寒热错杂的机要，则取效一时，停药必复。本案取效之关键在于抓住寒热错杂、阳虚为本的病机关键。全方温清并用，寒热并调，通补兼施，标本兼顾，故能收效迅速且远期稳定。(郭海涛　山东省邹平市黄山街道社区卫生服务中心)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）