刘渡舟以小陷胸汤为主方治高血压病

近日翻阅跟师笔记，伤寒大家刘渡舟先生用小陷胸汤为主方治疗高血压病之思路让人回味无穷，深有感悟。他提出痰热阻滞、浊邪上犯是高血压病发生发展的重要因素，肝肾阴虚是主要的病机，气血盛衰可引发不同的病理转归；在治疗上提出化痰与化瘀并重、益气与祛湿并举、补肾与调肝兼顾的原则，遂以小陷胸汤为主方加减进退治疗高血压病，可取得较好效果。现整理其辨证施治经验及验案一则如下，供同道参考。

辨证施治

小陷胸汤出自《伤寒论》，由半夏、黄连、瓜蒌组成。原文云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”方中半夏与黄连配伍，辛开苦降，消痞散结；瓜蒌甘寒滑利，宽胸润降，助半夏化痰开结，助黄连清热泻火，使痰热下行，活血化瘀。刘渡舟指出，痰瘀交阻是引发高血压病的核心病机，在此基础上辨证分类用药，即能事半功倍。

肝火炽盛、夹有痰热者，见“四红二干二动”，即面目红赤、唇红、舌红、手掌红，口干、便干，严重者手足抽动、手震颤，伴心烦易怒、头痛欲裂；舌苔白或黄腻，脉多弦滑有力。有形之痰邪不除，无形之火热亦难熄降，故用小陷胸汤合镇肝息风汤加减，药用生白芍、天冬、生牡蛎、代赭石、玄参、瓜蒌、黄连、半夏、赤芍、夏枯草、黄芩、钩藤。便秘，加决明子、大黄；口不渴、苔腻，加泽泻、薏苡仁。

肾阴虚为主者，见腰膝酸软、足跟痛、头晕微胀、头痛绵绵、耳鸣眼花、口干咽燥、大便黏腻；舌暗红苔薄白质红，脉弦弱、脉压差大。用小陷胸汤合杞菊地黄汤加减，药用黄连、半夏、瓜蒌、丹参、枸杞子、菊花、熟地黄、茯苓、山药、炒杜仲、桑寄生、怀牛膝。其中怀牛膝可据情况用至30~60g，甚至120g。五心烦热明显，加女贞子、旱莲草；阴阳俱虚，加右归丸进退。

脾肾两虚、湿邪为重者，见体态较胖、下肢反复水肿、头昏胸闷、头痛时轻时重、恶心欲吐、头热足凉、晨起面肿、小便不畅；舌薄白或白腻，脉弦滑或滑数。用小陷胸汤合三仁汤加减，药用瓜蒌、黄连、半夏、白术、赤芍、杏仁、薏苡仁、厚朴、土茯苓、益母草、泽泻、茺蔚子、茯苓、车前子。

腑气不通、饮食积滞者，见头痛伴头重如裹或昏闷不适、脘闷腹胀、纳食减少、大便不爽、气喘心悸、耳鸣燥热、肩颈胀痛；舌苔薄白或厚腻，脉沉滑或迟。用小陷胸汤合小承气汤与保和丸加减，药用瓜蒌、半夏、黄连、鸡内金、连翘、神曲、山楂、莱菔子、大黄、枳实、厚朴、生石决明、全蝎、菊花、大腹皮、槟榔、金荞麦。

气虚为主、虚中夹实者，常见于更年期，此时天癸将竭之际，气血逆乱、冲任失调，多属因实而虚。见头晕微胀、头痛时轻时重、神倦多寐、腿软肢麻、动则气喘；舌暗淡或微红，或有齿痕，脉弦滑无力或弦细弱。用小陷胸汤合黄芪赤风汤加味，药用半夏、黄连、瓜蒌、黄芪、赤芍、防风、地龙、僵蚕、菊花、桑叶、太子参、茯苓、红景天。

心血亏虚者，见头晕脑胀、面热眼花、失眠多梦、健忘恍惚、心悸气短、五心烦热、小便短赤，常伴心情抑郁，舌暗淡舌尖微红；舌苔薄白或微黄，脉弦细寸脉浮或左尺弱。用小陷胸汤合归脾丸并四物汤加减，药用瓜蒌、黄连、半夏、黄芪、太子参、麦冬、五味子、茯神、远志、龙眼肉、熟地黄、白芍、当归、川芎、赤芍、豨签草、天花粉、生石决明、珍珠母、石菖蒲、夜交藤、柏子仁。

验案举例

任某，男，49岁，1965年9月14日初诊。患高血压病8年余，平时血压在140~160/90~110mmHg，并有头痛眩晕、胸闷恶心等。近2个月来因家中修缮房屋而劳动过度、睡眠不足，导致血压居高不下。虽中西药并用，又配合针灸推拿等，效果甚微，遂来诊。刻下：头目眩晕，呕恶少食，口干口苦，面红耳赤，心烦意躁，头热足凉，大便秘结，失眠多梦，并有一过性肢体活动受阻，双足肿胀，按之凹陷难复。舌苔黄腻，舌质暗红，脉弦滑。血压168/95mmHg。

辨证：痰瘀交阻，肝肾不足，虚火上炎。

治则：化痰通瘀，益肾清肝。

处方：瓜蒌10g，半夏10g，黄连5g，生白芍20g，天冬15g，赤芍30g，丹参20g，玄参15g，夏枯草20g，黄芩15g，牛膝15g，泽泻10g，地龙10g，牡丹皮10g，生龙牡各30g（先煎），郁金15g，大黄5g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

9月22日二诊：头晕脑胀、口干口苦、足肿等减轻，血压146/90mmHg，去生龙牡、大黄，加石决明30、山萸肉20g，继服7剂。

9月29日三诊：诸症递减，血压130/85mmHg，用小陷胸汤和六味地黄丸加减善后调理1个月。

随访半年，病情稳定，收缩压130~140mmHg，舒张压80~85mmHg。

按 《临证指南医案》中云“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”，本案阴亏阳亢，虚火不得下潜而携痰浊瘀血上扰清窍，窍络被阻。故见头晕口苦、心烦意躁、舌红苔腻等。故从痰瘀入手，以小陷胸汤为主，兼顾肝肾，辨证加减，相辅相成，收效确实，而且效果持久。痰、瘀与火是生风之源，也是引发与加重高血压病的主要原因。刘渡舟治疗把化痰除瘀作为首选之法，有以下几方面作用：一是借清除痰瘀之势引血下行，直折阳亢，令亢阳下潜而气复返；二是消除脏腑气血紊乱之隐患；三是祛除痰热积秽，络脉通畅，敷布气血，使其不得继续上扰；四是使人体内环境得以迅速改善，对病势有“截断扭转”之意。（吴沛田 海南省三亚市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）