临证运用桂枝汤加减验案两则

桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣五味药组成，功善解肌发表、调和营卫。方中桂枝、甘草辛甘化阳，助阳以解肌；芍药、甘草酸甘化阴，敛阴以和营；生姜、大枣、甘草补益胃气，资助汗源。全方配伍，共奏调和营卫、散寒解表之功，主治外感风寒表虚证，症见发热汗出、脉浮缓或浮弱者。

气血营卫，其本在阴阳。《医宗金鉴》有云：“以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫。”营卫和谐，即气血协调、阴阳调和。故桂枝汤随证化裁，不仅能治表证，亦能调理诸多阴阳失调之内伤杂病，应用范围极广。诚如《金匮要略论注》所言：“此汤表证得之，为解肌和荣卫；内证得之，可化气调阴阳。”临床除用于感冒外，亦常用于汗证、痹证、不寐、胃痛、胸痹、湿疹、痛经及更年期综合征等属营卫不和、阴阳失调者。兹举笔者临证运用桂枝汤验案两则，以资印证。

案一 血证（过敏性紫癜）

患者，男，20岁。主诉：双下肢紫癜5天。现病史：患者5天前自觉微觉头晕、低热、全身酸楚，自诊为感冒，未予服药。随后即见双下肢伸侧散在较多瘀点，于是来院就诊。刻下症：体温正常，无鼻塞流涕，无咽痛。双下肢伸侧可见密集瘀点，大如针尖，部分融合成片，色紫暗，压之不褪色；双上臂及臀部亦有少量散在。平素易患感冒。纳食正常，胸腹无胀痛，大便调，无血尿。口干不欲饮。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。血常规示血小板计数145×10⁹/L。

中医诊断：血证（风邪外袭，营卫不和）。

方用桂枝汤合玉屏风散加味：荆芥10g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣10g，黄芪15g，炒白术15g，当归12g，威灵仙15g，仙鹤草15g，茜草10g。7剂，日1剂，水煎服。

患者诉服药4剂后，紫癜已完全消退。

按 此案患者禀赋不耐，卫外不固，风邪外袭，致营卫不和。卫气不能固外，营阴不能守内，营血失其统摄，外溢肌肤，发为紫癜。治以桂枝汤合玉屏风散加味。方中桂枝汤祛风解肌，调和营卫；玉屏风散固表益气，实卫御风。加荆芥、威灵仙以助祛风之力；当归养血和营，且制风药辛燥之性，以防伤血；仙鹤草收敛止血，茜草凉血化瘀，二者并用，止血而不留瘀。

案二 痹证（颈椎病）

患者，女，56岁。主诉：颈部僵硬疼痛半年余。现病史：患者半年前无明显诱因出现颈部僵硬疼痛，初未重视，后渐见肩背重痛，并伴双上肢麻木。曾于外院就诊，具体用药不详。刻下症：颈项僵硬，活动后头目眩晕，头身困重，背部怕冷，双上肢酸麻，倦怠乏力。纳食可，无脘腹不适，大便黏滞，口不渴饮。舌苔白腻，脉弦细。颈椎CT提示C3～C5椎体骨质增生伴骨刺形成。

中医诊断：痹证（风寒湿痹阻）。

治则：祛风散寒祛湿，通经活络。

方用桂枝汤合羌活胜湿汤加减：羌活10g，独活10g，防风15g，川芎10g，蔓荆子12g，细辛3g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，葛根15g，薏苡仁20g，炒白术15g，生姜5片，大枣10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

服药后，患者颈痛、头身困重等症均有好转。此后守方随证加减，调治3个月余，颈项活动自如，双上肢酸麻消失，已恢复正常生活。

按 本案方用桂枝汤合羌活胜湿汤加减。桂枝汤发散风寒、调和营卫；羌活胜湿汤去藁本，加细辛，以增散风寒、通络止痛之力。加当归、川芎，并倍用白芍，以养血活血、柔筋缓急；白术、薏苡仁健脾除湿，甘草、生姜、大枣调中和胃，共奏祛风散寒、除湿通络、养血和营之功。

桂枝汤被誉为“群方之祖”。其方虽仅五味，而配伍精当，体现了中医治病扶正祛邪、安内攘外、重视胃气之基本法则。

原方桂芍等量，寓意营卫同等重要，不可偏废。营卫互为依存，一者失常，必累及另一方，故调和营卫为治病之要。桂芍之用量，亦当随证权衡轻重，其类方如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，即为明证；内伤杂病病机更为复杂，衍化亦愈繁多。

服药后调护之法，桂枝汤尤为详尽，如啜热稀粥以助药力、温覆取微汗、中病即止等，皆示人服药后观察与调护之要义。（孙同郊　西南医科大学附属中医医院，本文作者系第二届全国名中医）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）