胡世平以桂枝汤为主方治疗顽固性自汗案

《伤寒论》记载：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”关于桂枝汤的解释，柯琴曾在《伤寒来苏集》中概括为：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平，临证运用桂枝汤治疗自汗、过敏性鼻炎、发热、腹痛等多种病证，疗效确切，其中尤以自汗一症经验丰富，对于顽固性自汗的年轻患者，以桂枝汤为主方或随证化裁，多能取效。兹介绍其治验一则如下。

杨某，男，25岁，2024年7月24日初诊。主诉：自汗10余年。现病史：患者10余年前无明显诱因出现汗多，动则汗出，汗液色白澄清，无异味，汗出身热，曾服用中药治疗，效果不佳。刻下症： 汗出较多，动辄尤甚，常浸衣衫。自觉语声低微，身倦乏力，恶风。纳可，眠调。大便溏薄，每日1次，遇辛辣生冷之品则加重，小便可。舌淡红，舌薄白，脉沉细。

中医诊断：自汗（营卫不和，阳虚失摄）。

治则：调和营卫，温阳固表。

处方：桂枝15g，炒白芍60g，黄芪60g，炒白术15g，防风20g，附子15g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），麦冬15g，五味子15g，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎，早晚2次分服。

8月8日二诊：患者自诉服药后汗出较前明显减轻，偶觉乏力，恶风改善。大便成糊状，每日1次，小便可。舌脉同前。上方继服14剂，煎服法同前。

8月22日三诊：患者诉汗证已瘥，诸症悉减。

按 患者苦自汗10余年，属于中医学“自汗”范畴。该患者动则汗出，汗液色白澄清，无异味，声微力弱，恶风，大便不成形，舌淡红，苔薄白，脉沉细，诸症皆为营卫不和、阳虚失摄之象。营行脉中，卫行脉外，营卫相互协调，共同维持人体正常生理功能。若营卫失调，卫气不能固护肌表，营阴不能内守，则汗出异常。阳气具有温煦、固摄等作用，阳虚则温煦功能不足，故患者恶风；阳虚不能固摄津液，故汗出不止。脾阳虚则运化失常，大便不成形。声微力弱为气虚之征，气虚进一步发展，可致阳虚。

方以桂枝汤合玉屏风散、生脉饮加附子、煅牡蛎治之。方中桂枝与白芍配伍尤为关键。桂枝辛甘温，温通卫阳，解肌发表，其性走而不守，可助卫阳以畅达肌表，驱散在表之邪。白芍苦酸微寒，养血敛阴，其性静而守，能收敛外泄之营阴。二者相伍，一散一收，桂枝得白芍，散中有收，使发散而不伤阴；白芍得桂枝，收中有散，使敛阴而不碍邪。营卫调和，腠理致密，则汗出自止。黄芪、白术、防风取玉屏风散之意，益气固表止汗。《医方考》曰：“卫气一亏，则不足以固津液，而自渗泄矣，此自汗之由也。白术、黄芪所以益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐之以防风。”麦冬、五味子取生脉饮之意，汗为心之液，此从心论治之法。麦冬清热，可防阴虚内热之生，与附子等温热药相伍，寒热并用，阴阳同调。附子温阳散寒，助阳固表。虑阳虚日久，浮越于外，故以煅牡蛎收敛固涩，兼能止汗。炙甘草调和诸药。全方共奏调和营卫、温阳固表、敛阴止汗之功。

二诊时，患者汗出明显减轻，恶风改善，大便成糊状，营卫渐和，阳气渐复，继续上方巩固治疗。故而三诊汗出瘥，诸症缓解。

自汗一症，病因较为复杂，可由多种因素引起。本案患者自汗10余年，久治不愈，实属顽疾。全方辨证准确，用药精当，故能取得较好疗效。（刘博文 北京中医药大学深圳医院（龙岗））

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）