胡世平治疗痰热壅肺型咳嗽经验

《伤寒论》记载：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”表明该方剂主要用于太阳病发汗后出现的邪热壅肺之证。广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平在临证治疗外感咳嗽兼有痰热明显时，常喜用麻杏甘石汤合二陈汤化裁，麻杏甘石汤的治“表”与二陈汤的治“里”相互配合，使肺经的外邪与内生的痰热同时得到清除。

尹某，男，41岁，2024年3月6日初诊。主诉：间断性咳嗽1个月。现病史：患者1个月前外感后出现间断性咳嗽，初起较轻，自行服用止咳药后未见明显缓解，且逐渐加重，伴咽痒，咳黄色黏痰，为求进一步中医治疗来诊。刻下症：间断性咳嗽，伴咽痒，咳黄色黏痰，咽干时咳嗽明显；易眩晕，伴汗出，面色无华，需处于蹲位方可缓解，平均每月1～2次；自觉乏力，偶感胸闷胸痛，平素稍活动易汗出；纳眠可，大便干，2～3日一行。舌红，苔薄黄，脉弦细。

中医诊断：咳嗽（痰热蕴肺，肺失宣降）。

治则：清热化痰，宣肺止咳。

处方：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，炙甘草5g，陈皮15g，茯苓15g，桑白皮15g，知母15g，川贝母15g，紫苏子15g，五味子15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

3月13日二诊：服药后，患者咳嗽减轻，痰量少，质偏清稀，胸闷气喘缓解，口渴减轻，小便黄，大便偏干，较难排出，舌脉同前。上方去石膏，加瓜蒌子15g以润肠通便，7剂，煎服法同前。

3月20日三诊：患者咳嗽基本消失，诸症缓解。

随访半个月，患者咳嗽未再发作，病情稳定。

按 咳嗽一证，虽为肺系常见之疾，然临证论治需详察病机，精准施治。本案患者以间断性咳嗽1个月求诊。溯其病因，起于外感之后，初起咳嗽较轻，然未经妥善治疗，病势渐重。观其症状，咽痒而咳，咳黄色黏痰且质稠，咽干时咳剧，此乃痰热蕴肺之典型表现。外感之邪入里化热，灼津为痰，痰热胶结，壅滞于肺，肺失清肃，肺气上逆，发为咳嗽。热邪煎灼津液，故痰液黏稠色黄。此患者兼见易眩晕、汗出、面色无华、乏力、胸闷胸痛、稍动则多汗等症，结合大便干结、舌红、苔薄黄、脉弦细之象，可知痰热之邪不仅犯肺，更兼耗气伤阴，气血不畅，脏腑功能失调。眩晕、面色无华、乏力者，乃气阴不足，清窍失养，肢体失荣之征；胸闷胸痛，为痰热阻滞，气血运行不畅所致；稍动易汗出，是肺气亏虚，卫外不固；大便干结，为热邪伤津之象。治以清热化痰、宣肺止咳之法，方用麻杏甘石汤合二陈汤加减。

麻杏甘石汤为治肺热喘咳之经典方剂。方中麻黄辛温，宣肺平喘，开腠理以散邪；石膏辛寒，清泻肺胃之热。二者相伍，一温一寒，辛凉宣泄，清肺平喘。杏仁苦降，助麻黄止咳平喘，与石膏相伍，清肃肺气。炙甘草调和诸药，且能益气和中。加陈皮理气健脾、燥湿化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾渗湿，湿去则痰无由生。二者合用，增强化痰之力。桑白皮泻肺平喘，利水消肿，专清肺中痰热；知母清热泻火，滋阴润燥，既助石膏清泻肺热，又能滋阴润燥，缓解咽干之症；川贝母清热化痰，润肺止咳，针对痰热咳嗽尤佳；紫苏子降气化痰，止咳平喘，使肺气下行，痰饮得化；五味子敛肺止咳。全方共奏清热化痰、宣肺止咳之功，使肺中痰热得清、肺气宣畅，咳嗽自止。

二诊，患者药后症减，咳嗽减轻，痰量减少且质清稀，胸闷气喘缓解，口渴减轻，此为药证相符，痰热之邪渐退之象。然大便仍偏干难排，小便黄，此乃肺与大肠相表里，肺热下移大肠，肠中津液亏耗所致。故上方去石膏之寒凉，加瓜蒌子润肠通便，一则通腑气以助肺气肃降，二则清解肠道余热，使腑气通畅，肺气得降。三诊，患者咳嗽基本消失，诸症缓解。随访半个月，咳嗽未再发作，病情稳定。（刘博文　北京中医药大学深圳医院（龙岗））

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）