针药并用辨治心悸经验

心悸指患者自觉心跳力度、频率、节律失常而造成心慌不安的一种病证。心悸病因众多，主要是禀赋异常、久病失血、劳欲体虚、情志刺激及外邪入侵等。病位在心，但与脾、肾二脏关系尤为密切。病理变化有虚实之分，虚证乃气、血、阴、阳亏损，心失所养；实证多为痰、火、水饮、血瘀扰乱心神。心悸在临床上虽证分虚实，但虚中夹实者为多，故在临证时应予详辨，治则为虚者宜补虚，实者宜祛邪，虚中夹实者宜攻补并施，标本兼顾。正如《张氏医通》所言：“夫悸之证状不齐，总不外于心伤而火动……若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感六淫，内伤七情，在临证辨之。”

笔者治疗此病多采用针药合治之法，是遵《中藏经》所云“不虚不实，以经调之，此乃良医之大法也”。“不虚不实”即“虚实夹杂”之意耳。《灵枢·海论》云“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”，《灵枢·邪客》亦云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。调理心经，正是针灸之所长，与中药治疗相辅相成，协同作战，故能取得事半功倍之效。

笔者用于治疗心悸之药物，无论潜阳镇悸还是温阳补阴，一般性味较重，如附子、熟地黄、磁石、朱砂、生龙骨、生牡蛎、石决明等。此外，笔者临床在中药组方上尚有一个小小特色，即喜用一味引经药，如淡竹叶、莲子心、竹茹、连翘、桔梗、灯心草等。心悸者，病位在上焦也。质地轻扬之引经药，可引诸药上行，直达病所。正如清代吴鞠通所言“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。

验案举隅

案一

王某，男，48岁，2007年8月17日初诊。患者2年前曾出现过几次心慌，经短暂休息后逐渐缓和平静，故未曾治疗。近1周心慌次数频繁，伴胸胁胀满，头晕耳鸣，心烦盗汗，纳差口干，溲黄便干。舌边尖红，苔薄，脉弦细结代。

中医诊断：心悸（心肝阴虚）。

治法：补心滋肝，安神止悸。

针灸：毫针刺神门、行间、期门，行平补平泻法，留针20分钟；毫针刺三阴交、足三里，行补法，留针10分钟后加艾灸10分钟。7次1个疗程，1日1次。

方用酸枣仁汤加减：酸枣仁15g，川芎10g，茯苓9g，白术9g，玄参9g，生地黄12g，麦冬6g，石决明15g，白芍9g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：心慌次数明显减少、程度减轻，胸闷、盗汗、口干症状亦有所好转。前方易石决明为柏子仁12g，加紫菀9g、瓜蒌12g、泽泻9g、车前草9g、淡竹叶3g，20剂，暂停针灸。

三诊：二便通畅，诸症向愈，唯饮食、睡眠欠佳，仍觉乏力。嘱服中成药归脾丸2盒。

四诊：患者自觉已恢复正常，精神焕发。舌淡，苔薄，脉细。嘱服中成药天王补心丹，并注意饮食起居，愉悦心情。

按 本案采用针药合治之法，针刺取穴神门（手少阴心经原穴）、行间（足厥阴肝经荥穴）、期门（肝之募穴，足厥阴肝经、足太阴脾经与阴维脉交会穴），行平补平泻法通利心经、肝经之经络；针刺加艾灸三阴交（足三阴经交会穴）、足三里（足阳明胃经合穴）调理气血，使经络气血盈畅，从而达到安神止悸之目的。

中药选方酸枣仁汤加减，方中酸枣仁养肝血、安心神，川芎畅气血、疏肝气，二者一酸收，一辛散，相辅相成；石决明、白芍一刚一柔，镇肝定悸；茯苓、白术补脾益气；玄参、生地黄、麦冬清热滋阴；炙甘草调和诸药，合奏其功。由于方证对路，故见效明显，二诊时续前方以柏子仁代替石决明，因石决明属壳类药物，久用易伤脾胃，故去之，用柏子仁安神且润肠；再加紫菀、瓜蒌、泽泻、车前草；并以辛、淡、甘寒之淡竹叶为引，其擅长清心热、除心烦，导心、肝诸热邪从二便排出，因“心与小肠相表里”，故亦寓“上病下治”之意焉。

案二

张某，女，40岁，2009年11月4日初诊。半年前因心肌炎住院治疗半个月，此后留下心律不齐后遗症，3天前因工作劳累致使病势加重而就诊。症见精神不振，面色萎黄无华，心悸气短，动则加重冒汗，头晕乏力，纳差眠少，二便尚可。舌质淡，苔薄黄，脉细结代。

中医诊断：心悸（心脾两虚）。

治法：益气滋阴，补心健脾。

针灸：毫针刺通里、神门、足三里、阴陵泉，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞15分钟。7次为1个疗程，每日1次。

方用炙甘草汤加减：炙甘草18g，西洋参12g，白术9g，茯苓9g，桂枝9g，淫羊藿9g，酸枣仁15g，川芎12g，女贞子12g，墨旱莲12g，川贝母6g，瓜蒌9g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：心慌、心悸症状大为减轻，每日仅偶尔短暂发作两三次，稍动汗不再出，精神好转，唯觉乏力，饮食睡眠欠佳。前方加山楂9g、神曲9g、山药9g、莲子心3g，另阿胶12g烊化吞服，再进20剂，针灸暂停。

三诊：诸症悉除，嘱续服10剂巩固疗效。随访1年，心悸未曾复发。

按 《素问·灵兰秘典论》载：“心者，君主之官也，神明出焉。”脾胃为气血生化之源，心主血，脾生血，血濡心，心血不足令心神不安以致心慌心悸，故治当补心健脾、养血安神。本案采用针药合治以速取疗效。针刺取穴通里（手少阴心经络穴）、神门（手少阴心经原穴）安神定悸，阴陵泉（足太阴脾经合穴）、足三里（足阳明胃经合穴）益气养血；艾灸肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞振奋阳气。

方药选炙甘草汤加减，方中炙甘草、西洋参、白术、茯苓补脾益气；桂枝、淫羊藿温阳通脉；酸枣仁、川芎养血安神；女贞子、墨旱莲滋阴清热；川贝母、瓜蒌行气化痰。二诊加阿胶增滋阴补血之力，加山楂、神曲、山药醒脾开胃，莲子心清心去热，引诸药直达病所，配合默契，故使病得痊愈。

案三

熊某，女，48岁，1999年4月5日初诊。半个月前患者因情绪过于激动而出现阵发性心慌心悸，动辄汗出，微恶风寒。症见面色萎黄无华，腰膝酸软，气短乏力，纳差失眠，腹胀便溏。舌淡白嫩，边有齿痕，苔薄白，脉结代弱。

中医诊断：心悸（心肾阳虚）。

治法：温通心肾，安神定悸。

针灸：毫针刺神门、阴谷、气海，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸命门、心俞、膈俞、肾俞15分钟；耳针选穴心、脑、神门，捻转轻刺激2分钟后留针20分钟。7次1个疗程，每日1次。

方用四逆汤加味：附子12g，干姜9g，炙甘草9g，细辛6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，珍珠母15g，杜仲9g，淫羊藿9g，白芍9g，柴胡6g，川芎9g，炙甘草6g，莲子心3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：心慌心悸减轻，稍微活动后未见汗出，精神好转，依前方再进7剂，针灸续1个疗程。

三诊：症状稳定，但觉口干，失眠更甚，腹微胀，便仍溏。前方去附子、干姜、细辛，加黄芪30g、当归10g、鹿角胶15g（烊化吞服）；去生龙骨、生牡蛎、珍珠母，加酸枣仁12g、柏子仁9g、远志9g；又加玄参9g、麦冬9g、玉竹9g。7剂，针灸暂停。

四诊：心慌心悸症状消失，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加太子参15g、白术9g、茯苓9g、车前子9g、白茅根12g，7剂。

按 本案患者素体虚胖，病发但见一派阳虚体征。阳者，温煦也，人之气血津液，皆赖其推动。阳虚则气血运化无力，心失所主，故心悸心慌。治宜温通心肾，安神定悸。采用针药合治之法，针灸选穴神门（手少阴心经原穴）、阴谷（足少阴肾经合穴）通经活络而安神；气海（任脉穴）、命门（督脉穴），取二穴以调和气血阴阳；艾灸心俞、膈俞、肾俞以激发其阳气。并配以耳针，以增疗效。

方药选四逆汤加味，方中附子、干姜、细辛温阳散寒；生龙骨、生牡蛎、珍珠母安神定志；杜仲、淫羊藿温补肾阳；白芍、柴胡、川芎疏肝活血；炙甘草补脾益气且调和诸药，莲子心清心肾之热，正如《温病条辨》所云“莲心，甘、苦、咸，倒生根，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心，故以为使”。二诊效不更方，续进7剂，针灸也续加1疗程。三诊去附子、干姜、细辛乃因寒邪已祛，加黄芪、当归、鹿角胶以增补气血；去生龙骨、生牡蛎、珍珠母，加酸枣仁、柏子仁、远志以柔克刚；加玄参、麦冬、玉竹养阴护津。四诊脉、舌象恢复正常，乃加太子参、白术、茯苓益气健脾，以增强气血生化之本；至于加车前子、白茅根清热利水，此为“利小便而实大便”，因为患者长期便溏之故也。

案四

吴某，男，52岁，1998年12月6日初诊。近2年来，头晕胸闷，心悸气促，食后胃脘胀满，失眠多梦，溲涩便干，舌苔薄白，脉弦促。

中医诊断：心悸（痰瘀交阻）。

治法：益气宁心，化痰祛瘀。

针灸：毫针刺膻中、列缺、三阴交、足三里、丰隆，行泻法。其中膻中针刺后加艾灸，丰隆加拔罐，留20分钟。7次1个疗程，每日1次。

方用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌15g，薤白12g，桂枝9g，法半夏9g，陈皮6g，桔梗6g，丹参9g，川芎9g，泽兰6g，党参12g，白术9g，酸枣仁12g，夜交藤3g，竹茹3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：心悸大减，胸闷、胃脘胀满基本平复。针灸取穴加期门、上巨虚、下巨虚，行泻法；依前法续1个疗程。中药加何首乌9g、火麻仁12g、牛膝6g，7剂。

三诊：心悸平，诸症皆愈，再服上方20剂以固疗效。随访半年，心悸未复发。

按 本案病机为胸中阳气不能流通畅达造成痰浊壅塞，气结于心，血脉滞阻，痰瘀交阻，心失濡养，乃致心悸。治以益气通阳，祛痰化瘀。采用针药合治疗法：针刺膻中（心包之募穴，八会穴之气会）、列缺（手太阴肺经络穴）宣肺通络；针刺后加拔罐丰隆（足阳明胃经络穴）清热化痰；针刺三阴交（足三阴经交会穴）、足三里（足阳明胃经合穴）补益气血。

方药选瓜蒌薤白半夏汤加减，方中瓜蒌、薤白、桂枝行气通阳；法半夏、陈皮、桔梗宣肺祛痰；丹参、川芎、泽兰活血化瘀；党参、白术健脾益气；酸枣仁、夜交藤安神定志；竹茹性甘、微寒，涤痰开郁，导引诸药入心、胃经。二诊时不更方，因患者溲涩便干，故针灸穴位加期门（肝之募穴）、上巨虚（大肠之下合穴）、下巨虚（小肠之下合穴）通络化滞、通便逐邪外；中药加何首乌、火麻仁及牛膝驱邪从二便排出，针药合力，共建其功。

案五

郭某，女，68岁，1994年3月7日初诊。素体虚弱，4年前因过度劳累频发心悸，屡治屡发，3天前旧病加剧。症见形色憔悴，精神萎靡，心悸气短，动辄加重，头晕乏力，口唇色淡，腰膝酸软，口干舌燥，纳呆少寐，二便尚可。舌质淡，苔薄微黄，脉细结代。

中医诊断：心悸（气阴两虚）。

治法：益气养阴，宁心止悸。

针灸：毫针刺中府、足三里、神门，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸气海、关元、命门，1~2壮（隔姜灸）。

方用四君子汤合生脉散加减：西洋参12g，黄芪30g，茯苓9g，炙甘草12g，酸枣仁15g，远志12g，鸡血藤12g，川芎12g，白芍12g，生地黄12g，麦冬9g，五味子9g，石斛12g，连翘3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：心慌恐惧感已消失，心悸明显减轻，口舌不干，饮食、睡眠状态有所改善，唯觉体倦乏力。前方加杜仲12g、桑寄生9g、冬虫夏草3g（研末冲服），再进30剂。增艾灸肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，继续2个疗程。

三诊：诸症悉除，舌象脉象正常，心悸再未出现。随诊1年半未复发。

按 气阴亏虚为本案病机。心气不足，血脉滞阻，故心慌心悸；清窍失养，则头晕乏力；心阴亏虚，津液罔承令口干咽燥；脾失健运，心神不宁，致纳差少寐。患者素体虚弱，过度劳累则耗伤气阴，病久益甚。治当补气养阴，宁心止悸。针刺中府（肺之募穴，手足太阴经交会穴）、足三里（足阳明胃经合穴）补益气血；针刺神门（手少阴心经原穴）安神止悸；艾灸气海（任脉穴）、关元（任脉穴）、命门（督脉穴）调和阴阳。

方用四君子汤合生脉散加减。方中西洋参、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气；酸枣仁、远志安神定悸；鸡血藤、川芎、白芍养血活血；生地黄、麦冬、五味子、石斛养阴生津；连翘，《本草求真》称其“味苦微寒，质轻而浮，书虽载泻六经郁火，然其轻清气浮，实为泻心要剂，心为火主，心清则诸脏与之皆清矣”，兼充使药。二诊时加杜仲、桑寄生、冬虫夏草补肾滋肺之同时，特增肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞以激发阳气。张景岳《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”此乃阴阳互根之高论也。针药相合，补肾滋肺，疏肝运脾，心肾相交，水火既济。气阴充盈，自可心宁而悸止。

案六

易某，男，69岁，1977年12月8日初诊。咳喘心悸已有8年，每逢天气严寒时难受，5日前感染风寒，旧病复发。症见形寒憔悴，心悸，不能平卧，微恶风寒，无汗，体温37.5℃，眼睑及足踝均有轻度浮肿，咳白色稀痰，胸闷微喘，体倦乏力，纳差少寐，小便短黄，大便干结。苔白腻，脉弦滑数。

中医诊断：心悸（水气凌心）。

治法：温阳解表，化水止悸。

针灸：毫针刺中府、上巨虚、下巨虚、阴郄、神门、阴谷，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸膻中、水分、关元、神道1壮后加拔罐，留10分钟。7次为1个疗程，每日1次。

方用麻黄附子甘草汤加减：麻黄9g，附子12g，酸枣仁15g，生牡蛎15g，珍珠母15g，地龙9g，泽泻9g，防己9g，桑白皮9g，紫苏子6g，瓜蒌9g，桔梗3g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：咳喘心悸减轻，已能平卧，不再恶风寒，体温37℃，眼睑及踝部水肿已消退，胸闷、饮食、睡眠、二便等均有所改善。上方去麻黄、生牡蛎、珍珠母，加党参12g、淫羊藿9g、丹参9g、川芎9g、麦冬6g、桑椹12g，7剂，针灸继续1个疗程。

三诊：咳喘心悸已平静，诸症基本恢复正常。舌苔薄白，脉细。上方30剂研末炼蜜为丸，每服10g，1日2次，并嘱注意饮食起居，防寒防冻防复发。

按 本案患者由于心肾阳虚，复感风寒，虚不制水，水气凌心，以致心悸咳喘，治当温阳解表，化水宁心。针刺中府（肺之募穴，手足太阴经交会穴）通络降气，上巨虚（大肠之下合穴）、下巨虚（小肠之下合穴）排浊化水，阴郄（手少阴心经郄穴）、神门（手少阴心经原穴）、阴谷（足少阴肾经合穴）交通心肾；艾灸加拔罐膻中（心包之募穴、八会穴之气会）、水分（任脉穴）、关元（任脉穴）、神道（督脉穴）调和阴阳。

方用麻黄附子甘草汤加减，方中麻黄解表散寒；附子通脉温阳；酸枣仁、生牡蛎、珍珠母镇悸安神；地龙、泽泻、防己平喘利水；桑白皮、紫苏子、瓜蒌清利气机；炙甘草调和诸药；桔梗乃舟楫之药。初诊见效，已解表消肿平悸，故二诊时去麻黄、生牡蛎、珍珠母，加党参、淫羊藿补脾肾而固本；久虚多瘀，故加丹参、川芎活血祛瘀；恐温燥伤阴，加麦冬、桑椹滋育津液。三诊时诸症向愈，再进30剂，研末炼蜜为丸，缓缓图功以善后。

案七

吴某，女，48岁，2003年4月17日初诊。形体消瘦，性格内向，2个月前夜归时被一犬追奔而受惊吓，从此常发心悸胸闷，气短乏力，口苦咽干，不思饮食，头晕目眩，失眠多梦，二便尚可，曾去西医院做心电图等检查，均未见异常。舌淡苔白稍腻，脉弦滑而细。

中医诊断：心悸（心虚胆怯）。

治法：化痰养心，镇惊安神。

针灸：针刺神门、内关、三阴交，行泻法，留针20分钟；温和灸百会5分钟；隔姜灸心俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞各穴，施3壮。7次1个疗程，1日1次。

方用温胆汤加减：柴胡6g，郁金6g，竹茹9g，磁石15g，珍珠母15g，酸枣仁12g，远志9g，姜半夏12g，陈皮6g，枳实3g，白术9g，茯苓9g，大枣3枚，灯心草2g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：心悸胸闷大为减轻，口苦咽干消失，头晕目眩、睡眠有所改善，胃纳已开，能食一碗稀粥，精神好转。针灸继续1个疗程，隔日1次。中药依前方，去磁石、珍珠母，加神曲12g、鸡内金9g、山茱萸12g、枸杞子9g，14剂。

三诊：心悸于1个星期前已完全消失，至今平稳。上方再进20剂后，病告痊愈。随访8个月，未复发。

按 患者突受惊恐，心主神明，《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”气乱，令肝胆疏泄不利，脾肾升降失司，水湿积热成痰浊，痰浊则蒙蔽心窍，因而出现心悸胸闷、气短乏力、口苦咽干、纳差少眠、头晕目眩等症状。治当化痰养心，镇惊安神。针刺神门（手少阴心经原穴）、内关（手厥阴心包经络脉，八脉交会穴之一，通阴维脉）、三阴交（足三阴经交会穴）养心安神；温和灸百会（督脉与足太阳膀胱经交会穴），隔姜灸背俞诸穴，醒脑通络，振奋阳气。

中药用温胆汤加减，方中柴胡、郁金、竹茹疏肝利胆；磁石、珍珠母、酸枣仁、远志潜阳安神；姜半夏、陈皮、枳实祛痰消痞；白术、茯苓、大枣渗湿补脾；灯心草宁心除烦兼为引经之药。二诊见前法显效，暂停针灸，依前方去磁石、珍珠母，加神曲、鸡内金、山茱萸、枸杞子滋补脾肾以固本。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）