打造“三师共管”中西医协同新模式

当前，我国糖尿病防治工作稳步推进，但各类并发症依旧是影响患者健康、增加疾病负担的主要因素。现代临床诊疗体系日臻成熟，在病情救治、指标调控、并发症筛查处置上发挥着重要作用。与此同时，日常管理过程中也逐步显现出一些亟待优化的问题：诊疗服务片段化、症状管控兼顾不足、基层服务承载力有限、中西医诊疗融合度偏低，这些情况在一定程度上限制了整体防治成效的提升。

厦门大学附属第一医院杨叔禹教授团队立足临床实际，打造以“中西协同、上下联动、全程管理”为核心特征的糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗新模式（以下简称“三师共管”），通过整合中西医优势资源、贯通上下级医疗服务、延伸全周期健康管理链条，补齐慢病长期管理短板，为国内糖尿病常态化、规范化管控探索出可落地、可复制的实践路径。

客观梳理 糖尿病临床管理现存问题

现阶段糖尿病诊疗技术规范完备，能够有效应对各类临床病症，保障基础诊疗质量。结合长期随访管理、分级服务运转的实际场景来看，现有管理体系仍存在明显优化空间，主要体现在四个方面：重视治疗，院外管理不足；重视指标调控，身心感受不足；优质资源集中，基层承接能力不均；中西医独立施治，协同优势发挥不足。

以上几点反映出当前糖尿病诊疗模式，在整合性、联动性、连续性上，尚未完全适配慢性病长期管理的实际需求，也对中西医协同服务的落地形成制约。

模式创新 构建“三师共管”三大核心运行特征

“三师共管”是由内分泌科专科医师、中医师、健康管理师组建的联合诊疗团队，针对糖尿病及并发症开展联合诊疗，同步开展线上线下常态化管理。其运行逻辑高度凝练为三大核心特征：中西协同、上下联动、全程管理。三者互为支撑、一体运行，共同构成慢病协同管理的完整闭环。

中西协同：两类医学优势互补，实现诊疗效能有效融合

内分泌科医师与中医师共同坐诊、共判病情、共定方案，依据各自诊疗优势形成互补协作机制。内分泌科医师依托现代诊疗标准，综合评估患者整体病情，排查并发症情况，制定西医诊疗方案，精准调控血糖、血脂等核心代谢指标；中医师立足整体辨证，结合体质辨识、脏腑调护等方法，运用中药内服、中医外治等方式，针对性改善失眠乏力、口干多汗等西医不易缓解的主观症状，调整机体偏颇状态。

在三师门诊运行中，两类医师打破专业壁垒，实时沟通诊疗思路，同步调整治疗方案，将中西医协同从理念落实到日常临床流程，使控病与调体、治标与治本同步推进，形成“1+1>2”的诊疗合力。

需要注意的是，不同的医院类型，组成的团队形式可根据实际情况调整，“三师共管”更加强调的是一种中西医协同、融合的理念，如中医医院的内分泌科医师大部分都兼具中西医两套诊疗技术，本身就是中西医协同，只需要加强“全程管理”和“上下联动”的内容。

上下联动：贯通分级诊疗链条，推动优质资源下沉

依托分级诊疗体系建设，“三师共管”模式建立起三甲医院与基层医疗机构双向衔接、分工协作的联动机制。三甲医院主要承担疑难病例诊治、方案制定、专业指导、人才培训等核心职能；基层医疗机构负责承接稳定期患者日常随访、基础指标监测、生活方式干预、用药依从性督导等常态化管理工作。

通过建立双向转诊通道、远程会诊指导、同质化培训体系，将三甲医院成熟的中西医共管标准、管理流程、健康指导方法同步下沉至基层，有效解决基层慢病管理能力薄弱、优质资源供给不足的现实问题，实现“大病在医院、慢病在基层、全程能衔接”的分级诊疗目标。

全程管理：打通院内院外壁垒，实现全周期连续照护

以健康管理师为纽带，构建起“院内诊疗—居家监测—持续随访—动态调整”的全周期管理链条。依托线上管理平台，健康管理师全程跟进患者血糖波动、饮食运动执行情况、用药依从性变化，定期开展线上线下随访，及时反馈给内分泌科医师与中医师，由团队共同动态优化诊疗与调理方案。

管理边界从单次门诊就诊，延伸至患者日常居家、饮食运动、情绪睡眠等全部生活场景，打破院内诊疗与院外管理的割裂状态，实现从疾病诊疗到健康维护的无缝衔接，有效解决传统慢病管理中“就诊即管理、离院即脱管”的核心痛点。

筑强基层：依托AI三师智能支撑，打造中西医协同闭环服务

为进一步提升基层服务能力同质化和规范化，2025年6月，杨叔禹教授团队发布了中西医协同AI智能体——“AI三师”，为“三师共管”注入全新科技动力。“AI三师”深度整合20余项糖尿病中西医诊疗指南、3000余例临床患者诊疗数据及名老中医宝贵临床经验，可提供中西医辅助诊疗方案建议、专业知识查询、个性化饮食运动指导、疾病风险预警等多项核心功能。系统可实现患者院外血糖等健康数据的实时同步上传，医护人员能够随时查看患者血糖变化详情，以及患者自主记录的饮食、运动、用药等相关信息，为精准评估患者病情、调整诊疗方案提供数据支撑，提高了“三师共管”的整体工作效率，实现对患者疾病全病程的智能化健康管理与服务保障，目前已在三师共管试点单位开展应用。

深耕实践 从院内试点逐步走向多地应用

目前，该诊疗模式立足于临床实际需求，在应用过程中不断调整完善，一步步从院内探索发展为可普及的诊疗方式。

2012年，厦门大学附属第一医院杨叔禹教授创立“三师共管”模式，以慢病管理、分级诊疗为落脚点，正式开启新模式临床应用。2017年，该模式纳入国家分级诊疗优秀实践案例，面向全国医疗机构参考借鉴。2019年，“三师共管”中西医协同门诊启动，中西医医师共同研判病例、商议诊疗方案，实现两类诊疗方式深度融合。2021年，线上线下一体化服务体系成型，打破就诊时间与场地限制，随时随地为患者提供健康服务。2023年，该模式在福建省范围内全面落地推广。

该模式依托中西协同、上下联动、全程管理三大核心运行特征，契合中西医协同发展的行业趋势，贴合慢性病长期管理的实际需求，为庞大的糖尿病患病群体提供更为周全的诊疗服务。后续随着各项配套机制不断完善，这套诊疗管理模式将持续发挥作用，助力国内慢病诊疗服务水平稳步提升。（胡欣）