乌梅丸合苓桂术甘汤治顽固性耳鸣一则

耳鸣一症，初起多责之于肝胆火旺或肾精亏虚，然久病不愈者，病机往往盘根错节，非独一经一脏之过。笔者接诊一患者，双耳蝉鸣持续15年，昼夜不息，曾遍服滋阴降火、活血通窍之剂，皆如泥牛入海。笔者详审其证，断为上焦郁火、中焦虚寒、下焦水停，三焦气化失司，清窍壅塞。予乌梅丸合苓桂术甘汤加减，仅服5剂，耳鸣大减，继服7剂，15年痼疾竟得廓清。现介绍如下。

陈某，男，62岁，2026年5月12日初诊。主诉：双耳持续性耳鸣15年。现病史：15年前开始无明显诱因渐发耳鸣，初为间歇性高音调“滋滋”声，后转为持续性“轰隆”声，日夜无休，夜卧尤甚，严重影响睡眠。就诊于某医院，诊断为“神经性耳鸣”，屡用银杏叶片、甲钴胺及补肾填精、活血化瘀中药，效不显。刻下症：耳鸣声大如潮，按之不减，伴胸胁满闷，时欲太息，晨起口苦黏腻，但又惧怕生冷饮食，食后即作腹泻，平素畏寒肢冷，尤以腰以下为甚，双下肢轻度浮肿，按之微陷。纳谷不馨，小便清长，夜尿2~3次。舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻而润，脉沉弦而细涩。

中医诊断：耳鸣（寒热错杂，饮停三焦）。

治则：清上温下，化饮利水，调达枢机。

方用乌梅丸合苓桂术甘汤加减：乌梅15g，川椒6g，干姜9g，黄连6g，黄柏6g，制附子6g（先煎），细辛3g，桂枝12g，茯苓30g，炒白术15g，炙甘草6g，当归6g，党参9g，磁石30g（先煎），生龙骨20g（先煎）。5剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱停服其他中西药物。

5月19日二诊：患者欣喜来告，服药3剂后耳鸣响度减半，5剂尽，夜间已能安卧三四小时。胸胁满闷显著缓解，腹泻止，大便成形，但仍畏寒，下肢浮肿消退不明显。舌暗转淡，苔仍白腻，脉沉细。此上焦郁火已折，中阳渐复，然下焦水饮去路未畅。于原方中加泽泻20g，以助利水，继服7剂。

5月27日三诊：耳鸣基本消失，仅于极度安静时偶有极轻微余响，不以为苦。双下肢浮肿全消，畏寒大减，纳食转佳，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉缓有力。复查听力图提示听力曲线较前平坦，部分频率听阈改善。效不更方，嘱原方再进5剂，隔日1剂，以固其本。后随访3个月，耳鸣未再复发。

按 本案耳鸣久羁，非独肾虚或肝火所能概括。其病程漫长，寒热错杂之象并见，实属厥阴病之乌梅丸证与太阴病之苓桂术甘汤证交织。详析病机，可析为三端：

其一，上热下寒，厥阴枢折。患者耳鸣声大如潮、口苦、胸闷太息，乃郁火上冲之征；而又畏寒食冷、便溏腰冷，则为下焦虚寒之候。《伤寒论》厥阴病提纲“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”与此虽症不同，其寒热错杂、阴阳不相顺接之机理则一。乌梅丸为厥阴主方，方中乌梅、当归酸甘柔肝，黄连、黄柏清上焦浮热，制附子、干姜、川椒、细辛温下焦沉寒，党参补益中气，恰合本案上热下寒、虚实夹杂之病机。

其二，脾虚饮泛，清窍蒙垢。患者舌胖、苔腻、肢肿、便溏，乃脾阳不振，运化无权，水饮内停。饮邪随气升降，上泛清窍，堵塞耳窍脉络，则发为轰鸣之声，与《金匮要略》“心下有支饮，其人苦冒眩”之理相通。苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利水，其中桂枝、甘草辛甘化阳以助气化，茯苓、白术健脾渗湿以绝生饮之源，使浊阴得降，清阳自升。

其三，病涉三焦，大气不转。上焦之热不下达，下焦之寒不上蒸，中焦之水不运化，三者互为因果，形成恶性循环。单一寒凉清热则伤中阳，徒事温补则助上热，单纯利水则耗阴血。乌梅丸合苓桂术甘汤，看似庞杂，实则井然有序。乌梅丸调和厥阴之枢，重启寒热之交通；苓桂术甘汤健运太阴之轴，恢复水液之代谢。二方相合，犹如拨转周身气机之枢纽，使大气一转，其气乃散，清窍得养，顽鸣自息。

此外，本案提示，久治不愈之耳鸣，不可囿于“肾开窍于耳”之常论，亦不可执“肝火”为定法。当以六经辨证为纲，细察上中下三焦之寒热虚实，尤当重视水饮为患。水饮之邪，变动不居，上冒则眩、中阻则满、下注则泻，泛溢肌肤则肿，蔽塞耳窍则鸣。临证之际，有是证便用是方，不必拘于脏腑五行之生克，但求阴阳气机之顺接，往往能为顽固性耳鸣之治疗开辟新径。患者舌由暗转淡、脉由涩转沉缓，亦是阳气来复、气化得行之征，足证经方叠用之妙。（郭海涛　山东省邹平市黄山街道社区卫生服务中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）