肾衰患者的“守门人”

慢性肾衰竭，是各类慢性肾脏病持续进展后的终末阶段。漫长的病程、反复波动的指标、沉重的心理压力，是无数肾病患者要长期面对的现实。

广东省中医院肾病科在肾病大科主任刘旭生的带领下，团队以“三辨一管理”学术思想为核心，打通药物治疗、中医外治、全周期慢病管理、科学研究、技术推广全链条，走出一条中西医结合防治慢性肾衰竭的特色道路。

从脾论治，为肾衰竭治疗开新路

“很多肾病患者，都存在脾胃虚弱的情况，在治疗上可以从脾论治入手。”广东省中医院肾病大科主任刘旭生说。

新入院的容姨瘦得两侧脸颊内凹，几乎吃不下东西。刘旭生带领团队骨干为容姨进行中医辨证，显示容姨属于脾肾气虚、湿浊内蕴。科室为她使用健脾补肾方，包括党参、白术、茯苓等药材，并结合中医外治法全面调理脾胃功能。经过几天调养，容姨从几乎完全不进食到可以吃软食，再到米饭一类的硬食。

从脾论治，正是刘旭生经过长期临床实践、结合岭南地域特征总结提出的肾脏病治则。他师承国医大师张琪、张大宁、邹燕勤和全国名老中医药专家黄春林、杨霓芝，推崇《黄帝内经》“平治于权衡”的思想和李东垣《脾胃论》的补土流派，汲取古人“以后天养先天”的方法。经过长期临床实践，他提出慢性肾脏病的核心病机为本虚标实——本虚为脾肾两虚，标实为湿浊瘀阻，确立了“补脾益肾以疗其本，活血利湿以治其标”的学术思想。结合岭南“多雨地湿”的气候特点，刘旭生认为岭南肾病患者素体脾虚气虚、多湿易瘀，治疗应立足中焦脾胃，补土制水。

在这一理论指导下，科室创新建立了“三辨一管理”慢性肾病诊疗模式：“三辨”即辨病、辨证、辨体，“管理”即中医特色慢病管理。“在肾病的治疗上，以培补后天脾胃为主，达到补益脾肾的目的，同时辅以活血利湿泄浊。在顾护正气的同时，着力祛湿、解毒、泄浊、活血。”刘旭生说。

依托5个名医工作室（张琪国医大师名医工作室、张大宁国医大师名医工作室、黄春林名医工作室、杨霓芝名医工作室、刘旭生名医工作室），科室将名医经验运用于临床；整理形成慢性肾功能衰竭、肾病综合等优势病种诊疗方案，于临床推广应用，其中慢性肾功能衰竭诊疗方案成为行业规范。目前科室运用和开发了近20种特色疗法及10余种院内制剂，如三芪口服液、尿血合剂、尿毒康颗粒、益肾利湿颗粒、结肠洗液1号、2号等。

全周期管理，让患者实现自我管理

刘旭生表示，俗话说“三分治七分养”，疾病的发生发展与生活习惯等密切相关。

2009年，广东省中医院决定由肾病科开展试点，建立中医特色的慢病管理门诊。当时没有肾脏病慢病管理工作流程可以参考，一切从零起步。团队将腹膜透析西医慢病管理流程扩展为慢性肾脏病全病程的中西医结合慢病管理流程。服务范围从最初的两间诊室，逐步扩大至多个专科协同参与，占据了半个楼层；2017年，随着迁入新楼，发展为整层专属区域，正式成立慢病管理科。

科室把患者称为“肾友”，把医生称为“教练员”。“我教会你自我管理，你负责坚持不懈。最好的医生，从来都是你自己。”这是刘旭生常对患者说的话。

“我现在也可以算内行的病人了。”在广东省中医院肾病科慢病管理门诊组织的“肾斗士”小组交流会上，黄先生分享了他的治疗过程。2021年5月，黄先生被确诊为恶性高血压、慢性肾脏病3期、高尿酸血症。出院后，他来到慢病管理门诊，团队从提高认知、疾病监测、服药管理、饮食管理、运动管理、自我管理等方面进行了一系列“培训”：如何分清服药时间、如何煎煮中药、如何用微信进行睡眠和运动打卡。团队还专为患者开发了饮食管理小程序，患者可以获得个性化的饮食配餐，快速了解当天饮食的合格情况，查询食物的中医属性和营养成分。通过一段时间的慢病管理，黄先生在饮食、睡眠、情绪等方面都得到明显改善。

慢病管理覆盖疾病全周期，对应肾病1至5期。管理模式基于“健脾养肾”理论，认为脾为后天之本、肾为先天之本，通过调理后天之本来补益先天。具体方法包括饮食指导、健康教育以及非药物治疗。

聚力辐射，输出专科方案惠民生

广东省中医院肾病科没有止步于院内诊疗，还以联盟建设、对口帮扶、技术输出为抓手，把慢性肾衰竭中西医结合诊疗、慢病管理整套体系向全国推广。

科室牵头成立“中国慢性肾脏病中医防治联盟”，组织成员开展科研协作、诊疗帮扶、慢病管理指导，现场协助基层医院开展腹膜透析插管等实操技术。基层无法开展腹膜透析插管，科室直接派遣专家下沉现场协助操作；部分机构不能完成肾穿刺活检，就引导患者到本院完成明确诊断，之后转回当地医院，依照标准化方案继续治疗，让慢性肾衰规范化管理可以在更多医疗机构生根落地。

专科建设同时带动行业标准、临床路径建设，科室牵头或参与十余项团体、地方行业标准，牵头制定全国推广的慢性肾衰竭中医诊疗方案、临床路径，参与制定《慢性肾脏病3-5期非透析中西医结合诊疗专家共识》团体标准；依托4个国家级名医工作室，传承张琪、张大宁、邹燕勤等名老中医学术思想，培养大批国家级、省级师承人才，面向全国接收进修，输出专科人才力量。

广东省中医院肾病科的这条探索路径显示：慢性肾衰竭，不仅要治，更要管；不仅要靠医生，更要靠患者自己。正如刘旭生所言：“让患者少得病、晚得病、不得大病，回归社会，延年益寿，提高生活质量。”这句话，正是科室多年来坚守的初心。（本报记者 伍志成）