从“上实下虚”论治眩晕验案

眩晕一证，责之虚实两端，虚者多因脾胃虚弱，运化不及，清阳不升；实者多为脾虚生痰，土虚木乘，风痰循经上蒙清窍，应朱丹溪“无痰则不作眩”之论。虚实兼夹，眩晕乃作。湖北中医药大学教授李云海深研此症，治以健脾升清以固下虚之本，搜风化痰以祛上实之标。笔者有幸跟师侍诊，兹录其案，以供参详。

张某，女，54岁，2026年3月2日初诊。主诉：眩晕3个月。现病史：患者3个月前行腹部手术，术后出现头昏头晕，对症治疗后稍缓解，出院后因劳累再发，终日眩晕，遂来就诊。刻下症：终日眩晕，头重如裹，体位改变时觉天旋地转，夜间加重，恶心呕吐，神疲乏力，纳差便溏。舌淡苔白腻，脉沉弦。

中医诊断：眩晕（清阳不升，风痰上扰）。

治法：健脾益气升清，化痰搜风定眩。

处方：黄芪30g，红参10g，当归10g，炒白术15g，天麻15g，法半夏15g，橘红10g，柴胡15g，黄芩10g，茯苓15g，川芎20g，全蝎6g，白附子6g，炒僵蚕10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

3月9日二诊：眩晕好转，体位改变时天旋地转感消失，入暮稍觉眩晕头重，神气转旺，呕吐已止，纳一般，大便不成形，舌脉同前。守上方加干姜10g、花椒10g。7剂，煎服法同前。

3月16日三诊：眩晕明显好转，天旋地转、头重如裹消失，神清气爽，纳可便调。舌淡红，苔白，脉沉。原方再进7剂。后以健脾益胃为法调治月余，随访眩晕未再发作。

按 《玉机微义》载：“眩晕一证，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以然之故。盖所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也。”本案患者术后眩晕，日益加重，其病起于手术叠加劳累，气血两亏、脾胃大伤，清阳不能上荣头目官窍而发为眩晕，此即“虚者，血与气也”；脾虚运化无权，痰饮水湿内生，土虚木乘，风挟痰饮循经上犯，蒙蔽清窍而致眩，此即“实者，痰涎风火也”。饮性流动、风性善行，体位改变时风鼓饮动，故觉天旋地转；饮为阴邪，闭阻头部阳气，故头重如裹；阴邪旺于阴时，则夜间眩晕加重。脾虚失运则神疲乏力、纳差便溏；痰饮中阻、胃失和降则恶心呕吐。舌脉亦为脾虚失运、清阳不升、风痰上扰之征。

《素问·至真要大论》云：“客者除之，劳者温之。”李云海治以健脾益气升清、化痰搜风定眩，方取补中益气汤、半夏白术天麻汤合牵正散加减化裁。重用黄芪、红参、炒白术、炙甘草，甘温健脾、益气升清。红参与当归相合，峻补气血，以复手术耗伤之元气。佐川芎上行头目，引益气养血、升举清阳之力直达头面。《脾胃论》云：“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除。”天麻、法半夏、橘红、茯苓燥湿化痰、行气利水。柴胡、黄芩相伍，畅达枢机，使肝气条达则风木自平。白附子辛烈祛风、引药上行。全蝎、炒僵蚕并用，取其虫类药辛烈走窜之性，深入经络幽隧，既可搜风祛痰，又可引诸药直达头面经络，增强定眩之功。全方共奏健脾升清、益气养血、化痰息风、通络定眩之效。

二诊患者眩晕好转，体位改变时天旋地转感消失，乃清阳渐升、风痰渐祛之兆；然入暮仍觉眩晕头重、大便不成形，此脾胃阳气仍虚、痰饮水湿未净之候，故加干姜、花椒，辛热入脾，温助脾阳、温化痰饮，使中阳得运、痰饮自化。三诊诸症向愈，原方再进，后以健脾益胃善后，复脾胃运化水谷、化生气血之权，使脾胃健运、气血充盛、风痰尽祛而病愈。（黄文倩 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）