痛经多寒但不尽是寒

痛经为最常见的妇科疾病之一，指行经前、后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，症状严重者可影响正常生活。其归属于中医“痛经”“经行腹痛”范畴，诊断治疗多从“寒、虚、瘀”考虑，常用温经散寒、补养气血、活血化瘀诸方。然笔者临证之时发现，痛经的病因不是只有寒、虚、瘀，肝郁化火导致的痛经亦不少见，傅青主的宣郁通经汤即治疗此类痛经的经典方剂。现笔者分享一例诊治医案，以明其中鉴别之要，或能为临床治疗此类病证提供思路。

兰某，女，24岁，2024年7月7日初诊。主诉：痛经5年。患者5年前因高中学习压力大渐发痛经，间断服用布洛芬等止痛药控制病情。刻下症：行经期小腹疼痛剧烈，血块多，血色鲜红，量尚可，伴腹胀、腹部灼热、恶心欲呕、小腿疼痛。经前乳房胀痛，烦躁易怒。舌淡红，苔薄润，脉弦略数。

诊断：痛经（肝气郁滞，火郁夹瘀，肝血不足）。

治法：疏肝解郁，降火散瘀，兼以养血。

方用宣郁通经汤加减：牡丹皮10g，炒栀子6g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白芥子15g，薄荷6g（后下），香附15g，鸡血藤15g，郁金15g，延胡索15g。7剂，日1剂，水煎，分2次温服。

随访：诉服药后，痛经未再发作。

按 过大的学业压力一可怫郁肝气，二可损耗肝血，本案患者痛经即是在此病机基础上形成的。肝气郁滞，郁而化火，即傅青主所谓“经失其为经者，正郁火内夺其权耳”是也。其中血块偏多，一是肝失疏泄经水不得畅行而生瘀；二是郁火煎熬经水而成块。经血色鲜红、腹部灼热皆是性质属热之明证，其中腹胀虽有气机阻滞之因，亦有热气壅滞于内之由。其中恶心欲呕属肝气不能疏泄经水于下，上逆乘犯中土所致。双小腿疼痛为经水下行，肝血相对不足，不能濡养筋脉所致。经前乳房胀痛、烦躁易怒、脉弦略则是肝气偏郁、郁而化火之显症。

此病患者为肝郁化火型痛经，治疗需疏肝解郁、降火散瘀，佐以养血，故选用《傅青主女科》宣郁通经汤加减治疗。其原方配伍之中，用牡丹皮、炒栀子以清降肝之郁火；当归、白芍以补肝之血；柴胡、香附以解肝之郁结，香附又能疏通肝络以止痛，正如《本草新编》所言“香附味苦而甘……入肝胆之经，专解气郁气疼，调经逐瘀”；郁金活血行气以止痛，白芥子散结通络以止痛。全方共奏疏肝解郁、清降肝火、补养肝血之功，如此则标本兼顾。正如傅青主所言：“然泄肝之火而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益？”此外笔者另加鸡血藤以活血养血而除瘀，加延胡索以增强活血止痛之功，加薄荷是宗“火郁发之”之理以透散郁火，加茯苓于经期渗泄湿浊。之所以能7剂而愈，除了症状比较典型之外，患者年纪轻、气血状态较好、体质并无偏颇也是重要原因。

仔细观察不难发现，宣郁通经汤实为丹栀逍遥散的变方，二方皆有肝郁化火、肝血不足的病机。所不同者，丹栀逍遥散兼有脾虚夹湿之候，可见食少、腹胀、带下等症，故药用白术、茯苓等以健脾运湿；宣郁通经汤气机郁滞较重、火郁亦重，相应地其痛证、火热之势也重，故于柴胡疏肝之外，另加香附、郁金、白芥子以活血行气、散结通络止痛；牡丹皮、栀子清降肝火之外。（卢雪莲 江西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）