夑理气机以治顽咳久咳

咳嗽变异性哮喘是成人慢性咳嗽主要病因，由于其临床常以咳嗽为其唯一或主要临床表现，约20%~70%的患者可能未被诊断，进而发展成为典型哮喘。西医学认为其发病机制是免疫、遗传和环境等共同因素作用所导致的气道慢性炎症、气道高反应性、变异致敏原和气道重构等，治疗上与典型哮喘治疗原则相同，但存在疗程长、易复发、部分患者疗效不佳等问题。中医学并无咳嗽变异性哮喘这一病名，多将其归属为“风咳”“哮咳”“久咳”范畴。笔者师从湖北省武汉市中医医院副主任医师喻灿，现将其治疗该病验案一则整理如下。

刘某，女，31岁，2025年7月16日初诊。主诉：反复咳嗽近10年，加重10余天。现病史：患者近10年反复咳嗽，每年发作2~3次，每次持续10余天，抗感染治疗无效，于某医院诊断为“咳嗽变异性哮喘”。刻下见：咽痒咳嗽，阵发性呛咳。平素汗多，无明显怕风怕冷，伴鼻后滴漏、大便不爽。舌红，苔黄，脉弦。

治法：健脾益气，清热燥湿。

处方：人参10g，茯苓15g，肉桂10g，黄柏10g，黄连6g，桔梗10g，麸炒枳壳10g，黄芩片10g，丹参30g，法半夏10g，薏苡仁30g，莲子15g，熟地黄15g，白术15g，黄芪30g，生地黄15g，炙甘草10g，当归10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分温服。

7月23日二诊：复诊鼻后滴漏明显，无咽痒，微恶风寒，大便可。舌红，苔薄黄，脉弦。守上方加炒苍耳子10g、炒莱菔子15g、辛夷10g，枳壳加至15g，桔梗减至6g。继服14剂。

8月20日三诊：服药后稍便秘，鼻后滴漏症状明显改善，咳嗽较前缓解，时有呛咳，平素自觉燥热。舌红，苔薄白，脉弦。处方：炒白扁豆15g，山药10g，肉桂10g，人参15g，薏苡仁15g，片姜黄10g，附子10g（先煎），柴胡12g，茯苓15g，蝉蜕10g，麸炒枳壳15g，僵蚕10g，桔梗6g，莲子15g，白术15g，炙甘草10g，木香10g，炒苍耳子10g，辛夷10g，大黄9g。继服7剂。

9月3日四诊：服药后咳嗽不甚，大便正常，未见明显燥热。舌红，苔薄白，脉弦。守三诊方加细辛3g，附子加至15g，僵蚕、蝉蜕减至6g，去大黄。继服7剂。

后电话随访，患者咳嗽未作，未见明显鼻后滴漏，冬季仍未见咳嗽复作。

按 咳嗽变异性哮喘以咽痒即咳、阵发性呛咳为特征，其咳突发即止，挛急难制，正乃气机逆乱，升降失司之象。此案患者久咳迁延不愈，绝非肺经独病，亦有肝、脾、肾三脏之气机交困之故。中焦脾胃枢机不利，肺胃之升降失司，痰湿内蕴，故见咳嗽、汗多、鼻后滴漏、大便不爽；枢机不利，日久气机出入之门户（少阳）受阻，致肝气郁而化火升腾于上，横逆犯肺，进而加重咳嗽，故见阵发性呛咳、舌红苔黄脉弦；病久及肾，下焦无火，不能温煦脾土，水湿泛滥，则见恶风怕冷。故其病之治，不在止咳，而在调畅气机；不在治肺，而在夑理升降。

初诊方药虽多，但法度森严，紧扣“调枢机，复升降”六字，以四君子汤为基，此培土生金之旨，亦是治中焦以调上下之意，健脾益气以复中焦升降之枢，中焦气机得畅，运化复常，则清阳得升，湿浊自降；同时重用黄芪，取其升阳举陷、益气固表之功，而使肺气得养；辅以薏苡仁、莲子二药，健脾和胃，渗湿下行，使中焦湿浊有出路，枢机自转；患者痰湿日久，邪热内蕴，以黄芩、黄连、黄柏清理三焦轻浮之郁热，同时妙用肉桂之辛甘大热，温补脾肾之阳，引火归元，与三黄相配，寒而不遏，温而不助热；以桔梗、枳壳、法半夏升降相因，调畅胸中气机，使上逆之气得降，郁遏之阳得升；丹参、当归、生地黄、熟地黄之用，旨在令气血冲和，周流无碍，为肺气复降创造良好内环境。

二诊患者鼻后滴漏明显，微恶风寒，此郁热暂去、气虚痰湿本质凸显之象。浊阴上逆于清窍，故以苍耳子、辛夷治鼻渊之要药治鼻后滴漏上犯；佐一味莱菔子降气化痰，通腑气而导浊阴下行；增枳壳、减桔梗意在降重于升，鼻窍不通源于肺气壅滞，降肺气以通鼻窍。

三诊看似大换其方，其核心仍在夑理气机。患者此时出现燥热，实为阳浮于外，本质属寒证，故而以附子、肉桂温阳化气治虚阳上浮之燥热，同时谨守脾虚痰湿之病机，以参苓白术散为底，佐以木香，健脾渗湿，斡旋中焦，固升降之根本；加用升降散，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，大黄、片姜黄降阴中之浊阴，四药合用，升降同施，夑理上下，使逆乱之气机复其常度；柴胡疏肝透热，助肝气调达；苍耳子、辛夷续用巩固鼻窍之通利之效。全方脾肾同调、寒温并施，始终围绕调畅气机、复其升降立法，不刻意见咳止咳而咳势自缓。

四诊诸证向愈，然久病必虚，阳气渐复而根基未固，此时以温阳固本为主。附子加量合细辛以启少阴之阳，温肺化饮，通达内外，使肾气得纳，肺气得降；减蝉蜕、僵蚕，恐其升散太过，复扰已复之气机；去大黄则是中病即止，以免伤正。至此，中焦健运，肝气调达，肾阳得煦，三焦气机畅行无碍，咳嗽自止，鼻窍清利，冬令寒盛亦未复发。

本案治咳之法，不以见咳止咳，而以调气复常为务，十年顽咳治后效如桴鼓，彰显中医“治病求本”的智慧。（唐婷婷 湖北中医药大学中医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）