赵继福运用“细脉类方”经验

细脉又被称为“小脉”，是指脉细如线、应指明显的脉象。其脉形细小，如线应指，但脉位、至数等要素则无特殊限定。细脉主虚证或湿证。主虚证，可见于气虚、血虚、阴虚、阳虚等，因气血不能充盈脉管，故脉体变细。主湿证者，因脉道受湿邪所困，气机不畅，脉气不充，可见细脉。总体而言，见细脉，临床以虚证为主，湿证次之。

全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福，从事中医临床工作50余年，创立“脉枢方证”学说。他以脉为枢，强调脉为四诊之首，将脉诊贯穿诊疗全程；以方为落点，善用经方、验方，并结合祖传方及自拟方，形成了“脉—机—证—方”的诊疗体系。本文基于赵继福临床经验，系统阐释细脉之脉义、辨证思路及代表方剂，并附临床验案，以期为中医脉诊运用提供参考。

脉枢方证

细脉常兼有的脉象有沉、迟、缓、数、弱、结、代、促等。赵继福临床中根据细脉所兼之脉象的不同，识别病机，选方用药。下文从细脉的常见相兼脉及其对应的方证进行阐述。

沉细主气血虚

四物汤加味

本方出自周凤梧的《实用中医妇科学》，以四物汤加味而成。方剂组成为熟地黄、当归、白芍、川芎、升麻、肉苁蓉、火麻仁、柏子仁。

方中熟地黄滋阴养血、填精益肾，为补血之主药；当归补血活血、润燥通便；白芍养血敛阴、柔肝缓急；川芎活血行气，使补而不滞；加肉苁蓉、火麻仁、柏子仁润肠通便，助津液下行；少佐升麻升清提气，助肠腑传导。治疗血虚肠燥之便秘。

其脉见沉弦细或脉涩，脉沉为里；弦细主肝肾阴亏；脉涩为精伤血少。主症见便难、便干，而饮食如常、腹无胀痛；适用于肠燥便秘、产后血虚便秘及久虚之后大便难者。

临证加减经验：阴虚者，去熟地黄，加生地黄、玄参、麦冬滋阴清热；气虚者，加黄芪、党参益气健脾；阳虚者加干姜温中散寒；食积者，去柏子仁，加炒莱菔子、焦山楂消食导滞。

补肝汤加减方

补肝汤出自张三锡《医学六要》，方剂组成为当归、生地黄、白芍、川芎、酸枣仁、木瓜、甘草。该方在补肝汤原方基础上以熟地黄换生地黄，加了牡蛎、桑寄生和女贞子。

方中熟地黄滋阴补血、填精益肾，为养血补肝之本；当归补血活血，补而不滞；白芍养血柔肝、缓急止痛，尤宜肝血不足之筋脉拘挛；川芎行气活血，通达血脉；桑寄生、女贞子补肝肾、强筋骨；重用牡蛎潜阳敛阴、镇静安神；酸枣仁养肝血、宁心神，与牡蛎一养一镇；木瓜舒筋活络；甘草缓急止痛。治肝肾阴血不足之腰腿痛、痹证、痿证等。

其脉见脉细数或沉细。主症见失眠、口干、手足拘挛、肢体麻木、筋惕肉瞤、抽筋等。

临证加减经验：若肾阴虚重者，加枸杞子、淮山药，以滋肾养阴；若肾阳虚重者，加杜仲、续断，以温补肾阳、强筋健骨；瘀血者，加丹参、川芎、土鳖虫，以活血化瘀通络；下肢麻木重者，加川牛膝、伸筋草，以引药下行、舒筋通络；气郁者，加柴胡、枳壳，以疏肝理气、调畅气机；痰凝者，加法半夏、生姜，以燥湿化痰、温中和胃；血虚者，加大枣、黄芪，以益气养血、濡养经脉。

小营煎加减方

小营煎出自《景岳全书》，加减方出自周凤梧《实用中医妇科学》。方剂组成为熟地黄、当归、炒白芍、炒山药、枸杞子、阿胶、女贞子、炒杜仲、牛膝、鸡血藤。

方中熟地黄、当归、炒白芍为养血调经；阿胶为血肉有情之品，滋阴养血、止血调经；枸杞子、女贞子、炒杜仲、牛膝同用，补肝肾、强腰膝、益精血；炒山药健脾益肾，使气血生化有源，并可防滋腻碍胃；鸡血藤用量较大，养血活血、舒筋通络，既助养血通经，又防熟地黄、阿胶等滋补之品过于壅滞。治肝肾阴虚、精血不足之闭经等。

其脉见脉细数或沉细数。主症见腰酸耳鸣、闭经、便干、手足热、怕热、心烦、月经初潮晚、性欲减退。

临证加减经验：先天肾精不足者，加重女贞子、墨旱莲。胃胀、便溏者，加陈皮、砂仁。

人参养荣汤

原名“养荣汤”，出自《三因极一病证方论》，后经《太平惠民和剂局方》更名为“人参养荣汤”。人参养荣汤由四君子汤合四物汤加减而成。

方中人参与黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，气旺则血生；熟地黄、当归、白芍补肝养营；肉桂温阳化气，助黄芪温养营卫；远志宁心安神，配五味子敛津宁心；陈皮理气醒脾，防滋腻；生姜、大枣调和脾胃。全方补气养血、养阴安神，治气血两虚、营阴不足之虚劳诸证。

其脉见脉沉细无力、虚或弱；酗酒手足震颤者，偶可兼弦象。主症见头晕眼花、皮肤不润、心悸、肢体麻木、咽干唇燥、舌淡苔薄白。

临证加减经验：兼肾虚见腰酸腿软、头晕耳鸣者，加菟丝子、巴戟天、杜仲；兼肝郁见急躁易怒、胁肋胀满者，加郁金、香附、柴胡；久泄遗精者，加龙骨；肺气虚损、平素易感冒者，加党参，重用黄芪；中焦湿阻、脾虚湿困者，加炒薏苡仁、白扁豆；肝血不足、目暗不明者，加决明子、枸杞子；肾阴虚证较甚者，加龟甲、鳖甲、黄精、枸杞子、山茱萸；肾阳虚明显者，加菟丝子、炒杜仲、肉苁蓉。

沉细而缓主脾虚证

百合宁神汤

出自《实用专病专方临床大全》。方剂组成为炙百合、首乌藤、合欢花、炒酸枣仁、丹参、当归、炙甘草。

方从“诸郁皆伤神，治郁当宁心”立论，炙百合益气清心、宁神定魄；炒酸枣仁、首乌藤养心安神；合欢花解郁安神；当归养血活血；丹参清心凉血安神；炙甘草益心气、和诸药。治脾虚心神失养之郁证。

其脉见脉沉滑、沉弦、沉细，或弦滑，可兼数。主症见精神抑郁、情绪低落、焦虑不安、心烦易怒、失眠多梦、入睡困难或寐而不酣、易惊易醒，心悸怔忡、健忘恍惚、胸闷太息、神疲乏力、舌质淡红或偏红、苔薄白。

临证加减经验：肝郁气滞者，加柴胡、枳实、白芍；气郁血滞者，加桃仁、红花、香附、青皮；肝郁化火、烦躁易怒者，加柴胡、白芍、栀子、龙胆草；火热扰心者，加水牛角、生地黄、栀子、连翘、竹叶、莲子心；思虑伤脾、痰湿内蕴者，加陈皮、茯神、石菖蒲、远志、郁金；郁犯脾肺、痰气互结者，加杏仁、厚朴、法半夏、枳实；心脾两虚者，加人参、白术、桂圆肉、木香、炒山药；心肾两虚者，加熟地黄、制何首乌、黄精、五味子、菟丝子、鹿角胶、磁石；阴虚火旺、心肾不交者，加生地黄、熟地黄、龟甲、五味子、龙骨、牡蛎、黄连、肉桂。

六君子汤合当归补血汤

六君子汤出自《医学正传》，当归补血汤出自《内外伤辨惑论》。方剂组成为人参、炙黄芪、茯苓、炒白术、当归、半夏、陈皮、炙甘草、大枣、生姜。

方中人参、炙黄芪大补元气，使气旺血生；茯苓、炒白术健脾渗湿；半夏、陈皮燥湿化痰、理气和胃；当归养血活血；炙甘草、大枣、生姜补益调和脾胃。治脾气虚弱、气血两亏之闭经。

其脉见脉沉细、弱或缓细无力。主症见月经由量少渐至停闭、面色萎黄、爪甲色淡、头目眩晕、心悸怔忡、气短乏力、纳少、腹胀便溏、唇舌色淡、苔薄白。

临证加减经验：脾虚湿盛、便溏泄泻者，加山药、薏苡仁；心悸失眠明显者，加酸枣仁、龙眼肉；气虚血弱、经行量少色淡者，加熟地黄、白芍；中虚气陷、小腹坠胀者，加升麻、柴胡。

脉细无力主阳虚证

黄芪桂枝五物汤加减方

原方出自《金匮要略》，本加减方在原方基础上加当归、川芎、鸡血藤、桑枝。

方中黄芪补气固表、益卫通痹；桂枝温阳通脉，与黄芪一补一通；白芍养血和营，调卫和营；生姜、大枣调和脾胃；当归、川芎活血行气；鸡血藤养血通络；桑枝祛风通络、利关节；治气虚卫弱、营卫不和、血行不畅之血痹。

其脉见脉细无力，或兼涩或紧。主症见肢体麻木不仁、疼痛拘急、遇寒加重。

临证加减经验：若麻木不仁偏于右侧，或右半身肢体活动不利者，重用黄芪，以补气行血、充养肌肤；若麻木不仁偏于左侧，或左半身肢体活动不利者，加当归以补血活血、养营通络；若两腿筋软、腰膝酸软者，加牛膝；若筋软拘急、屈伸不利者，加木瓜；若周身或偏侧经络不畅，麻木疼痛遇寒加重者，加炮附子。

都气丸加减方

原方出自秦景明《症因脉治》，本方是在原方基础上加杏仁、紫苏子、补骨脂。

方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肾肝脾；茯苓、泽泻、牡丹皮渗湿泄浊、清虚热，补中有泻；五味子敛肺滋肾、纳气平喘；紫苏子、杏仁降气化痰、宣降肺气；补骨脂温肾助阳、纳气平喘。治肺肾不足、肾虚不纳之喘证等。

其脉见脉沉细无力或弱。主症见喘促气短、动则加重、呼多吸少、胸闷不舒、久咳不已或伴呃逆、腰膝酸软、神疲乏力、滑精遗精等。其喘多见病程较久，反复发作，劳累后加重，兼见肾虚失纳之象。

临证加减经验：肺脾气虚者，加白术、陈皮；痰多清稀、胸闷喘促、背冷畏寒者，加细辛、干姜、法半夏；喘促较甚、气逆明显者，加沉香、胡桃肉；腰膝酸软、遗精滑精明显者，加菟丝子、金樱子。

脉细数主阴虚

麦味地黄汤加减方

原方出自《医部全录》，由六味地黄丸加麦冬、五味子形成。本方在此基础上加远志、酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、当归、白芍。

方中六味地黄丸滋补肾肝脾，补中有泻，补而不滞；加麦冬养阴清心，五味子敛肺滋肾，远志交通心肾，酸枣仁养心安神，煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛汗，当归补血活血、调补冲任，白芍养血敛阴、柔肝缓急。全方滋肾养阴、宁心安神，兼清虚热、养血柔肝、补中有泻，治心肾不交、心神失养之围绝经期综合征、汗证、不寐、眩晕、遗精滑泄等。

其脉见脉细数。主症见烘热汗出或潮热盗汗、头晕、心悸失眠、口干心烦、舌红少苔。

临证加减经验：口干明显者，加知母、黄柏；血压高者，加柴胡、钩藤、菊花；心悸眠差明显者，加百合；大便稀者，加炒薏苡仁、炒白术；汗多严重者，加浮小麦。

百合地黄汤加减方

百合地黄汤出自《金匮要略》，本加减方出自周凤梧《实用中医妇科学》，方剂组成为百合、珍珠母、生地黄、生白芍、钩藤、麦冬、木瓜、炒酸枣仁、甘草。

方中重用百合养阴宁心；珍珠母平肝潜阳、镇心安神；生地黄滋阴凉血；白芍养血柔肝；钩藤清肝息风；木瓜舒筋和胃；麦冬养阴清心；炒酸枣仁养心安神；甘草益气和中、调和诸药。全方滋阴平肝、养血安神，治阴虚阳亢之脏躁等。

其脉见脉弦滑数或弦细数，脉多表现为波峰高，脉不沉。主症见烘热汗出、心烦失眠、哭笑无常，有时头晕头痛，甚至昏厥、心悸、口燥咽干、舌红。

临证加减经验：激素水平不足者，加女贞子、墨旱莲；血压偏高者，加杜仲、牛膝。

甘麦大枣汤加减方

原方出自《金匮要略》，本加减方出自周凤梧《实用中医妇科学》。方剂组成为浮小麦、生百合、生甘草、炒酸枣仁、白芍、生地黄、黑芝麻、柏子仁、麦冬、大枣。

方中重用浮小麦与生百合，浮小麦味甘微寒，专功养心阴、除虚热、安心神；生百合甘寒清润，润肺宁心，与浮小麦相伍，一养一清，共为君药，直入心经以安神定志。生甘草甘平缓急，大枣甘温补中，二药与浮小麦相合，即甘麦大枣汤原意，润燥缓急、和中安神。生地黄滋阴凉血，麦冬清心润肺、生津除烦，二者协百合增强养阴清热之力，使心神不为虚火所扰。大枣养心益肝、宁心安神，柏子仁甘润养心、润肠通便，二药相须，共奏安神定悸之功。生白芍养血柔肝、敛阴和营，与甘草配伍酸甘化阴。黑芝麻甘平油润，补肝肾、益精血、润肠燥，与生地黄、柏子仁相合，滋阴润燥以通大便。治心阴受损、心神失养之围绝经期前后诸症属心阴虚者。

其脉见脉细数。主症见精神抑郁、言行失常、汗出失眠、直觉过敏、情绪易波动、悲伤欲哭、口干、大便干结、舌红少苔。

临证加减经验：肝郁化火、烦躁易怒明显者，加石决明；兼痰热内扰、胸闷泛恶者，加法半夏、瓜蒌；心脾两虚、神疲食少者，加黄芪、生白术；心悸怔忡明显者，加远志、五味子；多梦易惊、眠浅易醒者，加磁石。

天王补心丹

出自《校注妇人良方》，方剂组成为人参、玄参、丹参、茯苓、远志、当归、天冬、桔梗、五味子、柏子仁、酸枣仁、生地黄、麦冬、朱砂。

方中生地黄滋阴凉血、清热填阴为君；天冬、麦冬滋肾清心，玄参降火解毒，共助生地黄济肾水、降心火；酸枣仁、柏子仁养心安神；远志交通心肾；当归、丹参养血活血；人参、茯苓补心健脾；五味子益气敛阴；桔梗载药上行；朱砂重镇安神。治心肾两虚、阴虚血少之失眠健忘等。

其脉见脉细数。主症见心悸失眠、神疲健忘、手足心热、大便干结、口疮、舌红少苔。

临证加减经验：身体虚弱、多汗者，加浮小麦、麻黄根；心火偏亢、口舌生疮者，加栀子、淡竹叶、黄连；阴虚兼有瘀热者，加牡丹皮、赤芍；兼痰热内扰、胸闷心烦者，加枳实、竹茹、陈皮；失眠重、彻夜不寐者，加生龙骨、磁石、珍珠母。

麦门冬汤加减方

原方出自《金匮要略》，本方组成为麦冬、人参、南沙参、知母、川贝母、山药、炒白术。

方中麦冬、南沙参养阴润肺、益胃生津；知母清热泻火、滋阴润燥；川贝母清热润肺、化痰止咳；人参益气生津，扶助肺脾；山药补脾益肺、固摄阴津；炒白术健脾助运，防滋阴药滋腻。治气阴两虚、肺胃阴伤之咳嗽等。

其脉见脉沉细无力，略数。主症见咳嗽、口干、咽痒、少痰、气短乏力。

临证加减经验：痰多、胸闷不舒者，加瓜蒌、橘红、竹茹；阴伤较重者，加玉竹、天花粉、石斛；虚火灼肺、痰黏难咯、咽喉干痛者，加海蛤壳、瓜蒌皮；气短乏力、脾虚纳差者，加黄芪、党参，并酌情重用炒白术、山药。

验案举隅

李某，女，36岁，2023年6月13日初诊。主诉：月经不调20年，闭经半年。现病史：20年前出现月经不调，月经量少，经期延后，2～3个月行经1次，痛经，一直未治疗。半年前出现闭经。刻下症：闭经，便溏，怕热，心烦，眠一般。舌红，舌尖有瘀点，脉沉细而数。形体肥胖。

中医诊断：闭经（肾阴虚证）。

方用小营煎加减：熟地黄25g，当归20g，炒白芍15g，炒山药40g，枸杞子25g，阿胶10g（烊化），女贞子15g，炒杜仲15g，牛膝15g，鸡血藤50g，炒白术20g，茯苓20g。7剂，水煎服，日1剂。

6月20日二诊：服药后自觉身体轻松，睡眠较好，心烦减轻。月经至，量不多。舌尖瘀点减轻。继服上方10剂。

6月30日三诊：行经5天，量可，经色红，有血块。余无异常。继服上方30剂。1年后复诊时反馈月经一直正常。

按 本案患者月经不调20年，脉沉细而数，虽有形体肥胖但脉象脉沉细而数，结合其他症状辨为肝肾阴虚证。病机核心在肝肾阴虚、精血不足、冲任失养，故闭经。方证对应，选小营煎加减，方中熟地黄、当归、炒白芍养血调经；枸杞子、女贞子、炒杜仲、牛膝补肝肾、强腰膝；阿胶滋阴养血；炒山药健脾益肾；鸡血藤养血通络，滋而不腻、补中有行，切合本案精血亏虚之机。平素便溏，故加炒白术、茯苓健脾渗湿。

二诊患者身轻眠安、心烦减、经至而瘀点渐消，效已初显，守方续进。三诊经行五天、量色如常，再予巩固。一年后随访月经如常。

该案从诊断到选方用药，皆以脉沉细而数为关键证据，诊疗始终围绕肝肾阴虚、精血不足之核心病机，不泥于闭经痰湿阻滞或活血化瘀之常法，体现了赵继福临证“以脉为枢”“方证相应”的诊疗思路。（熊丽辉 孟李姝彦 长春中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）