织密三级服务网 探索慢病新范式

日前，宁波市中医院举办中医慢病管理三级网络高质量建设专题研讨会，并组织开展实地调研，总结实践成效，共商发展路径，持续健全中医药慢病分级管理体系，全力探索中医药慢病管理国家级新范式。

立足本土禀赋，构建市域慢病防控新格局

近年来，宁波充分挖掘本地中医药资源优势，着力建设市、区县、基层三级慢病服务体系，探索可复制、可推广的市域实践模式。

宁波市中医院院长钟光辉介绍，依托宁波市中医慢性肾病临床防治指导中心，借力国家级中医药传承创新项目，医院搭建“1+9+14”市-区县-基层中医慢病三级防控网络。项目以慢性肾脏病为切入点，逐步拓展覆盖高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等十大常见慢病，联动24家医疗机构，构建多专科协同、医防融合、分级诊疗的慢病管理格局。

截至目前，该体系服务覆盖群众370 万余人，完成高危人群筛查23万余人，规范化管理慢病患者10677人，单中心随访达28599人次，健康科普辐射150万余人次，实现筛查体制、技术路径、诊疗模式、管理模式、健康宣教五大创新。

汇聚多方智慧，共研基层落地实践路径

直面发展现实，与会专家客观梳理基层人力配置、经费保障、绩效激励等方面现存短板，明确下一阶段提质增效重点任务。

各区县医院负责人交流分享实践经验，探讨其中的困难和问题。中华中医药学会慢病管理分会副主任委员兼秘书长杨国强围绕全国中医慢病管理发展趋势、系列临床指南制定推广应用、医疗机构转型路径作专题分享。

与会代表围绕专科建设、人才培养、绩效考核、双向转诊、智慧平台建设、跨层级协同联动等关键议题深入交流研讨，形成一批贴合基层实际、操作性强的工作举措。宁波市中医院副院长蔡旭东表示，宁波将对标国家建设要求，系统凝练建设经验，打造标准化规范化实践体系，力争创建国家级中医药慢病管理示范范式。

下沉一线察实效，检验三级网络运行质效

研讨会期间，调研组深入区级中医医疗机构、社区卫生服务中心，实地核查三级网络运行情况，开展座谈交流。

在海曙区南门街道社区卫生服务中心，机构依托家庭医生网格化服务与宁波云医院，把中医体质辨识、中医药适宜技术融入慢病全流程干预，落实早筛查、早评估、早干预；通过“服务站-云诊室-上级专家”链条，打通双向转诊通道，实现疑难病例上转、稳定患者下沉接续管理，形成闭环分级健康服务。

调研组还实地查看宁波市中医院智慧中医药服务平台、名医馆、中医药研究院，医院依托智慧平台实现慢病智能随访、线上复诊、用药指导等一体化服务，通过专家下沉输出诊疗规范，发挥市级龙头统筹带动作用，推动全市中医药慢病服务走向同质化、规范化。

镇海区中医医院则依托医共体平台落地三级网络，发挥骨质疏松、慢性呼吸病、中医肾病三大防治中心优势，蛟川院区开设7 个全专科联合门诊，落实“1+1+1+N”双向转诊机制，今年上转患者6974人次，接收下转患者2831人次；数字家医服务“镇医云管家”服务1500余人次。医院正视诊疗能力、签约服务质量、患者随访依从性等现实问题，明确强化专科建设、完善督导考核、优化家医服务、扩大科普覆盖面等改进方向。

下一步，宁波将持续发挥中医药在慢病防治中的特色优势，优化三级联动运行机制，固化成熟实践，细化标准规范，补齐发展短板，以市域标准化样板为基础，全力打造中医药慢病管理国家级新范式，为全国中医药慢病规范化、体系化、同质化治理贡献宁波实践力量。（邓颖萍）