针药结合治郁病经验

关于郁病，前人有“气、湿、痰、火、血、食”所谓“六郁”之说，其中以气郁为先。《医方论》云：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”《证治汇补》亦云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。至于降火、化痰消积，犹当分多少治之。”故疏通气机为郁病总的治则。肝主疏泄，在五行中属木，《素问》云“木郁达之”，何为达之？达之，即使气机通畅，脏腑气血阴阳及功能恢复正常。

治疗心得

下面略谈笔者数十年来在临床上有关郁病治疗的肤浅心得体会。

第一，郁病贵辨虚实。郁病初起多为实证，日久转虚或虚实夹杂。初期一般以气、血、湿、痰、火、食六郁为主，日久伤正气，导致心、脾、肝之气血或阴精亏虚。郁病初期常以疏肝理气、解郁为治则。若病情发展，六郁杂见，或迁延日久虚实兼杂者，除用此法外，还需配合行血、利湿、化痰、清热、消食等法。属虚者应佐以养心安神、滋养心肾或补益心脾等法。总之，应遵“虚则补之”“实则泻之”“补泻宜之”之旨，勿犯“虚虚实实”之戒。

第二，针药最宜合用。经络是输送气血、联络脏腑肢节、沟通表里上下的通路。正如《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”又云：“泻其有余，补其不足，阴阳平复。”郁病之源乃是经络阻滞不通，而针灸之长正是疏通经络。中药诚然均有归经，用药目的亦是畅通并利用经络“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”，故针灸与中药可谓殊途同归。二者配合得当，各尽所能，相辅相成。

第三，治标更须治本。以肝胃气郁为例，可以先以疏肝理气为主进行治疗，但若患者气滞日久，已使脾胃虚弱，痰瘀内生，痰瘀又阻碍脾之健运，损及胃之受纳，致气血更虚，形成因果互易的恶性循环。故治疗不能只治其标，必须标本同治，在疏肝理气的同时，兼顾健脾化痰、活血化瘀。如此则气机调畅，脾胃渐复，痰瘀得化，诸症可消。后期再佐以益气养血、健脾和胃之品，以固本收功。

第四，医患密切配合。华岫云在叶天士《临证指南医案》中有一段关于郁病的按语，的确是切中肯綮，耐人寻味：“今所辑者，七情之郁居多，如思伤脾、怒伤肝之类是也，其原总由于心。因情志不遂，则郁而成病矣……情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利……全在病者能移情易性，医者构思灵巧。不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长，庶几或有幸成。”按语简要道出了郁病的病因、病机和在治疗中必须注意之用药原则。笔者以下所选的验案，均是在患者病愈后特别嘱咐，在服药固本的同时必须改正以往不良习惯，敬业乐群，逐渐形成并保持乐观向上、豁达开朗的愉悦心态，正所谓“心药还须心药医也”。

验案举隅

案一

曾某，女，38岁，2002年7月23日初诊。患者去年经商被骗，从此郁闷不乐，上星期打麻将又与人争吵，一气之下闭门不出，近3天情绪不宁，心烦意乱。刻下：胸胁胀满，脘腹不舒，嗳气干呕，纳差少眠，溲黄便溏，月经半年来前后愆期，量少色暗，舌苔薄腻，脉弦。

中医诊断：郁病（肝胃气郁）。

治法：疏肝和胃，理气解郁。

针灸：毫针刺太冲、膻中、神门、中脘、内关，行平补平泻法，留针20分钟。7次为1个疗程，每日1次。

方用逍遥散加减：柴胡9g，当归9g，川芎9g，茯苓9g，白术9g，佛手6g，生姜3g，薄荷3g，白芍12g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，分2次服。

二诊：胸胁胀满减轻，余症平平。前方加法半夏9g、丹参9g、郁金9g，7剂。针灸穴位加丰隆、地机，行平补平泻法，留针20分钟，继续1个疗程。

三诊：脘腹舒，嗳气干呕止，饮食、睡眠及二便状态均有所好转，苔薄白，脉细。前方加党参9g、酸枣仁12g、鸡内金9g、麦芽6g，再进20剂以巩固疗效，暂停针灸。1个月后，患者电话告知月经已正常，诸症消失。

按 本案患者情志屡次受伤，肝失条达，故精神抑郁，情绪不宁。足厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，因肝气郁滞，气机不畅，肝络失和，故见脘腹胀满不舒、月经失调；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气干呕、纳差少眠、二便不爽；舌苔薄腻、脉弦均为肝胃失和之象。

针刺太冲（足厥阴肝经原穴）、膻中（心包之募穴，八会穴之气会）疏肝理气，神门（手少阴心经原穴）安神定志，中脘（胃之募穴，八会穴之腑会）、内关（手厥阴心包经络穴，八脉交会穴）平胃止呕，均行平补平泻法，刚柔并济。中药用逍遥散加减，方中柴胡、当归、川芎疏肝解郁；白芍、炙甘草酸甘化阴，柔肝止痛；茯苓、白术补中益气；佛手、生姜和胃止呕；薄荷清热疏肝兼为引经药。

二诊时知初方已见效，因患者抑郁日久，故在前方加法半夏、丹参、郁金祛痰化瘀以畅经络，针灸穴位选丰隆（足阳明胃经络穴）、地机（足太阴脾经郄穴）襄助一臂之力。

三诊时依前方加党参、酸枣仁、鸡内金、麦芽开胃醒脾，补气安神。继服20剂，终收全功。

案二

黎某，男，48岁，1988年5月6日初诊。患者性情一贯急躁易怒，曾在一家公司当搬运工，半月前与顾客发生争斗，被老板责令停工在家，因心烦意乱、忐忑难受前来就医。刻下：身高体胖，肤色暗红，精神憔悴。胸胁胀满，目赤耳鸣，嘈杂吞酸，口苦咽干，头晕失眠，溲黄便干。舌质红，苔黄，脉弦数。

中医诊断：郁病（气郁化火）。

治法：清肝泻火，和胃解郁。

针灸：针刺膻中、行间、期门，行泻法，留针20分钟；点刺尺泽、大椎、足三里，加拔罐留20分钟；艾灸心俞、肺俞、脾俞、肝俞、胃俞，每穴3~5壮。7次为1个疗程，每日1次。

方用丹栀逍遥散合左金丸加减：牡丹皮12g，栀子12g，大黄9g，生地黄9g，玉竹9g，香附6g，柴胡9g，枳壳6g，黄连12g，吴茱萸3g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，分2次服。

二诊：胸胁胀满、目赤耳鸣、口苦咽干、嘈杂吞酸等症大为改善，小便变清，大便已通。前方去黄连、吴茱萸、大黄，加太子参12g、山药9g、酸枣仁12g、莲子心2g，再进20剂，暂停针灸。

三诊：诸症消失，精神振奋。舌质淡红，苔薄白，脉缓。

按 本案患者性情一贯急躁易怒，气郁化火，火性炎上循肝脉上行，故胸胁胀满、头晕耳鸣目赤；肝火犯胃，胃肠有热，故口苦咽干、嘈杂吞酸、头晕、失眠、溲黄便干；舌质红、苔黄、脉弦数，均为肝火升腾之象。

针刺膻中（心包之募穴，八会穴之气会）、行间（足厥阴肝经荥穴）、期门（肝之募穴）疏肝解郁，点刺加拔罐尺泽（手太阴肺经合穴）、大椎（手足三阳、督脉之会穴）、足三里（足阳明胃经合穴）平胃降气、泻火解毒；艾灸背俞诸穴为热因热用，调和阴阳。中药选丹栀逍遥散合左金丸加减，方中牡丹皮、栀子、大黄、生地黄、玉竹泻火存阴；香附、柴胡、枳壳疏肝解郁；黄连、吴茱萸一苦一辛，一寒一热，和胃止呕；炙甘草调和诸药。

二诊时知诸症显效，故在前方中去黄连、吴茱萸、大黄，防苦寒过甚；加太子参、山药健脾益胃；加酸枣仁、莲子心祛滞安神，其中莲子心兼作引经之药。

案三

赵某，女，46岁，2004年3月17日初诊。患者任公司业务部门经理多年，常疲于应酬各方关系，近日因一笔货款纠纷致心力交瘁不堪。刻下：形容憔悴，面色萎黄无华，心慌意乱，健忘失眠，头晕乏力，食欲不振，胸脘胀满，小便短黄，大便溏稀不爽，停经半年。舌淡，苔薄白，脉细弱。

中医诊断：郁病（心脾两虚）。

治法：养心健脾，益气补血。

针灸：毫针刺太冲、丰隆、神门，行平补平泻法，留针20分钟；针刺公孙、足三里、三阴交，行补法后，艾灸每穴3~5壮。7次1个疗程，每日1次。

方用归脾汤加减：党参12g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，黄芪15g，当归6g，鸡血藤9g，益母草9g，木香6g，酸枣仁9g，远志9g，郁金6g，淡竹叶3g。7剂，每日1剂，分2次服。

二诊：胸脘胀满消除，心慌状况大为减轻，食欲有所增加，小便清，大便成形，精神好转。前方加山楂12g、神曲9g、鸡内金9g，再进20剂。针灸继续1个疗程。

三诊：诸症消失，月经正常，精神愉悦。舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。嘱服中成药柏子养心丸以巩固疗效。

按 患者因长期过于劳累，疲惫不堪，以致心脾两虚。心失所养，故心慌意乱、健忘失眠、头晕乏力、情绪不宁；心损及脾，脾为气血生化之源，因脾失健运，气血虚弱，故食欲不振、胸脘胀满、二便及月经失常，以及出现舌淡、脉细弱等象。

针刺太冲（足厥阴肝经原穴）、丰隆（足阳明胃经络穴）、神门（手少阴心经原穴）化滞散瘀、宁心安神；针刺加艾灸公孙（足太阴脾经络穴）、足三里（足阳明胃经合穴）、三阴交（足三阴经交会穴）补脾益胃、行气养血。中药选归脾汤加减，方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；黄芪、当归、鸡血藤、益母草、木香补血活血；酸枣仁、远志、郁金安神解郁；淡竹叶去烦热、利小便、清心，兼充引经药。

见效后，二诊于前方加山楂、神曲、鸡内金，开胃健脾，以助气血生化之力。

三诊时舌象、脉象恢复正常，再嘱服中成药柏子养心丸以旺神明。

案四

董某，女，47岁，2003年8月19日初诊。近两三年来因家境不顺，加上工作任务繁忙，所以终日苦闷不乐。刻下：面色苍白无华，精神恍惚，心神不定，悲忧喜哭，时作欠伸，头晕，疲困，纳差乏力，健忘失眠。月经不定期，量少色淡。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：郁病（忧郁伤神）。

治法：养心安神，理气开郁。

针灸：针刺神门、内关、照海、阴谷，行平补平泻法，留20分钟；艾灸三阴交、足三里、心俞、膈俞，每穴3~5壮。7次为1个疗程，每日1次。

方用甘麦大枣汤加减：白芍15g，炙甘草9g，浮小麦15g，大枣6枚，太子参12g，茯神9g，白术9g，莲子肉9g，沉香6g，姜半夏9g，丹参9g，石菖蒲3g。7剂，每日1剂，分2次服。

二诊：心情好转，心慌症状消失，头晕减轻，饮食及睡眠状态有所改善，仍感气力不济及稍有口干咽燥。前方加生地黄12g、麦冬9g、百合15g，进14剂，针灸继续2个疗程。

三诊：诸症向愈，取上方30剂，研末炼蜜为丸，日服2次，每次10g，暂停针灸。嘱患者，此病除服药外还需劳逸结合，开阔心境，乐观豁达，以免复发。

按 此案患者因忧郁伤神，以致精神恍惚、心宁不安、悲忧喜哭、时作欠伸等症，属《金匮要略》中所谓脏躁之病也。忧郁不解，心气耗伤，营血亏虚，不能奉养心神，心神不宁，故头晕疲困、健忘失眠、纳差乏力、月经失调；舌质淡、苔薄白、脉弦细均属气郁血虚之象。

针刺神门（手少阴心经原穴）、内关（手厥阴心包经络穴、八脉交会穴）并艾灸心俞、膈俞，以宁心安神；针刺照海（足少阴肾经要穴，八脉交会穴）、阴谷（足少阴肾经合穴）并艾灸三阴交（足三阴经交会穴）、足三里（足阳明胃经合穴），以补脾益肾、滋水抑火。中药选甘麦大枣汤加减。方中炙甘草、浮小麦、大枣养心润燥；白芍与炙甘草相配，酸甘化阴，缓急开郁；太子参、茯神、白术、莲子肉补脾益气；沉香、姜半夏、丹参化滞散结；石菖蒲味辛、苦，性温，入心、胃经，有开窍、宁心、和胃之功，在方中兼为引经之使。

二诊时知初诊之方已见显效，故仍遵其义，针对气力不济、口干咽燥，前方加生地黄、麦冬、百合再进14剂，并继续针灸2个疗程。

三诊时诸症向愈，故再进30剂，研末炼蜜为丸以巩固疗效，同时嘱患者愉悦心情，瘥后防复。

案五

荣某，女，42岁，1988年7月16日初诊。患者性格爽直急躁，喜争强好胜，离异独居5年。刻下：面色晦滞，目赤颧红。心烦易怒，头晕耳鸣，胁腹胀满，腰膝酸软，口苦咽干，失眠盗汗，溲黄便干，不思饮食。月经先期，量少色暗，夹有瘀块。舌质红，脉弦细而数。

中医诊断：郁病（阴虚火旺）。

治法：滋阴泻火，理气解郁。

针灸：毫针刺阴谷、地机、三阴交、神门、内关，行泻法；心俞、肝俞、脾俞、肾俞拔罐，均留20分钟。7次1个疗程，每日1次。

方用知柏地黄汤加减：知母12g，黄柏9g，熟地黄9g，山药9g，山茱萸9g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，柴胡6g，香附6g，益母草9g，泽兰3g。7剂，每日1剂，分2次服。

二诊：头晕心烦、口苦咽干稍减，仍胁肋隐痛、目赤耳鸣、纳差少眠、二便不利。前方加磁石20g、寒水石15g、何首乌9g，再进7剂。针刺加列缺、期门，行平补平泻法，留针20分钟；加百会温针灸，10分钟。7次为1个疗程，每日1次。

三诊：心绪平和，胸胁胀痛消失，考虑患者腹胀满，小便短赤，大便秘结，已有3日未解，改用调胃承气汤加减。处方：大黄12g，玄明粉10g（冲服），厚朴9g，枳壳6g，炙甘草6g，白茅根12g，牛膝9g，玉竹9g。3剂。暂停针灸。

四诊：二便通畅，饮食、睡眠有所改善，改用血府逐瘀汤合二陈汤加减。处方：红花9g，桃仁9g，当归6g，生地黄9g，川芎6g，赤芍6g，炙甘草6g，法半夏9g，陈皮6g，太子参9g，枸杞子9g，泽兰3g。7剂。

五诊：月经正常，心情愉悦，精神焕发，唯仍感困倦乏力。舌淡红，苔薄白，脉细但有力。溯源治本，予肾气丸加减。处方：生熟地黄各12g，山药9g，山茱萸9g，泽泻6g，牡丹皮6g，茯苓9g，桂枝6g，菟丝子9g，杜仲9g，酸枣仁9g，远志6g，神曲9g，佛手6g，桑椹3g。再进30剂，告愈。

按 患者性情急躁，离异独居5年，郁积化火，火灼脏阴，致心血耗损，虚热扰神，故心烦易怒、胁肋胀痛、口苦咽干；汗为心之液，故盗汗；肝肾阴不足，虚阳上浮，故目赤颧红；腰为肾之府，故腰膝酸软、头晕耳鸣；心肾不交则失眠；脾虚不适，故纳差；肝肾亏虚，冲任滞阻，导致月经紊乱；舌红、脉弦细而数，均为阴虚火旺之象。

针刺阴谷（足少阴肾经合穴）、三阴交（足三阴经交会穴）、地机（足太阴脾经郄穴）滋阴降火、调气理血，神门（手少阴心经原穴）、内关（手厥阴心包经络穴，八脉交会穴）安神解郁；心俞、脾俞、肝俞、肾俞行拔罐法调理阴阳。中药选知柏地黄汤加减，方中知母、黄柏滋阴降火；柴胡、香附、益母草、泽兰化滞解郁；熟地黄、山茱萸、山药补肝健脾滋肾；茯苓、牡丹皮、泽泻渗湿润燥泻火。所谓“三补三泻”，补益不留滞，祛邪不伤正，补中有泻，泻中寓补，通补开合，相辅相成。

二诊时虽已收微效，但症状显示火势仍炽，故加磁石、寒水石以重镇，何首乌佐济之。凡郁病，必先气病，气得疏通，郁于何有？因此，艾灸手足三阳、督脉之会穴百会，针刺手太阴肺经络穴列缺、肝之募穴期门，由上而下疏通经络之气道，开达脏腑之郁滞。

三诊用调胃承气汤加味通利二便，只开3剂，寓急则治其标之义。

四诊时虑及久病多痰瘀，故用血府逐瘀汤合二陈汤加减治之，使月经归于正常，气通血和，诸症向愈。

五诊时以肾气丸加减，壮肾培元，兼补肝健脾，解郁安神。本方之所以选择桑椹为引经药，是因为桑椹味甘性寒，归肝肾经，有补肝肾之阴、补血生津、润肠等功效。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）